Tratamento

• estabelecimento de um primeiro contacto, de uma simpatia e de uma relação com o paciente. Também a recuperação do doente para um peso alvo, que é frequentemente um compromisso entre o peso "ideal" baseado na altura do doente e o peso que o doente pensa que deve ter. O NICE sugeriu anteriormente (2) que, em geral, um ganho de peso semanal médio de 0,5-1 kg em regime de internamento e de 0,5 kg em regime de ambulatório deve ser um objetivo do tratamento. Isto requer cerca de 3500 a 7000 calorias extra por semana - não é sugerido qualquer aumento de peso nas orientações actualizadas (3)
  
  
• a condição deve ser monitorizada através de pesagens regulares - se um doente tiver um IMC inferior a 17 durante mais de 3 meses, apesar de medidas simples, deve ser encaminhado para um psiquiatra com interesse específico em perturbações alimentares (1). Se um doente tiver um IMC inferior a 13, deve ser solicitado o internamento (1)
  
  
• encaminhamento (3)
  • se se suspeitar de uma perturbação alimentar após uma avaliação inicial, encaminhar imediatamente para um serviço comunitário de perturbações alimentares, adequado à idade, para uma avaliação ou tratamento mais aprofundado
  • devem ser prestados cuidados médicos urgentes (incluindo o internamento de emergência) a pessoas com perturbações alimentares que apresentem desequilíbrios electrolíticos graves, desnutrição grave, desidratação grave ou sinais de insuficiência orgânica incipiente
  • devem ser prestados cuidados médicos de urgência a pessoas com perturbações alimentares que necessitem de suplementos para restabelecer o equilíbrio eletrolítico; estes suplementos devem ser administrados por via oral, a menos que a pessoa tenha problemas de absorção gastrointestinal ou que a perturbação electrolítica seja grave
  • internar as pessoas com perturbações do comportamento alimentar cuja saúde física esteja gravemente comprometida num serviço de internamento médico ou num serviço de dia para estabilização médica e para iniciar a realimentação, se tal não puder ser feito em ambulatório
  • ao decidir se o tratamento em regime de internamento ou de hospital de dia é o mais adequado, ter em conta
    • o IMC ou o peso da pessoa, e se estes podem ser geridos com segurança num serviço de doentes diurnos ou se a taxa de perda de peso (por exemplo, mais de 1 kg por semana) significa que a pessoa necessita de cuidados hospitalares
    • se são necessários cuidados de internamento para monitorizar ativamente os parâmetros de risco médico, tais como análises ao sangue, observações físicas e ECG (por exemplo, bradicardia inferior a 40 batimentos por minuto ou um intervalo QT prolongado) que tenham valores ou taxas de alteração nos intervalos de preocupação ou alerta: consulte a Caixa 1 em Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa (MARSIPAN), ou as Orientações 1 e 2 em MARSIPAN júnior
    • a saúde física atual da pessoa e se esta está a piorar significativamente
    • se os pais ou os prestadores de cuidados das crianças e dos jovens podem apoiá-los e protegê-los de danos significativos enquanto doentes de dia

As orientações do NICE indicam que (2,3):

• avaliação e tratamento da anorexia nervosa nos cuidados primários:
  
  
  • embora o peso e o IMC sejam indicadores importantes, não devem ser considerados os únicos indicadores de risco físico (uma vez que não são fiáveis nos adultos e especialmente nas crianças)
  • ao avaliar se uma pessoa tem anorexia nervosa, deve prestar-se atenção à avaliação clínica global (repetida ao longo do tempo), incluindo a taxa de perda de peso, as taxas de crescimento nas crianças, os sinais físicos objectivos e os testes laboratoriais adequados
  • os doentes com anorexia nervosa persistente que não estejam sob os cuidados de um serviço de cuidados secundários devem ser submetidos a uma avaliação anual da sua saúde física e mental pelo seu médico de família
  • para as pessoas com anorexia que não estão a receber tratamento (por exemplo, porque não ajudou ou porque o recusaram) e que não têm problemas graves ou complexos: dar-lhes alta para os cuidados primários dizer-lhes que podem pedir ao seu médico de clínica geral que os encaminhe novamente para tratamento em qualquer altura
    
    
• tratamento psicológico da anorexia nervosa:
  
  
  • para adultos com anorexia nervosa, considerar uma das seguintes opções
    • terapia cognitivo-comportamental individual centrada na perturbação alimentar (TCC-ED)
    • tratamento Maudsley da anorexia nervosa para adultos (MANTRA)
    • tratamento clínico de apoio especializado (SSCM).
  • Os objectivos do tratamento psicológico devem ser reduzir o risco, encorajar o aumento de peso e uma alimentação saudável, reduzir outros sintomas relacionados com uma perturbação alimentar e facilitar a recuperação psicológica e física
  • a maior parte das pessoas com anorexia nervosa deve ser tratada em regime ambulatório, com tratamento psicológico (com acompanhamento físico) ministrado por um profissional de saúde competente para o fazer e para avaliar o risco físico das pessoas com perturbações alimentares
  • o tratamento psicológico ambulatório da anorexia nervosa deve ter, normalmente, uma duração mínima de 6 meses
  • o aconselhamento dietético não deve constituir o único tratamento da anorexia nervosa
    
    
• tratamento farmacológico da anorexia nervosa
  • ver item relacionado
    
    
• A gestão do aumento de peso foi descrita nas diretrizes de 2004 (2) e sugerida:
  
  
  • em geral, um aumento de peso semanal médio de 0,5-1 kg em regime de internamento e de 0,5 kg em regime de ambulatório deve ser um objetivo do tratamento. Isto requer cerca de 3500 a 7000 calorias adicionais por semana.
  • Recomenda-se a monitorização física regular e, em alguns casos, o tratamento com um suplemento multivitamínico/multimineral sob a forma oral, para as pessoas com anorexia nervosa durante a recuperação de peso em regime de internamento e ambulatório
  • a nutrição parentérica total não deve ser utilizada em pessoas com anorexia nervosa, exceto se houver uma disfunção gastrointestinal significativa
    
    
• conselhos dietéticos para pessoas com anorexia nervosa:
  
  
  • oferecer aconselhamento dietético apenas como parte de uma abordagem multidisciplinar
  • encorajar as pessoas com anorexia nervosa a tomar um suplemento oral multivitamínico e multimineral adequado à sua idade até que a sua dieta inclua o suficiente para atingir os valores de referência dietéticos
  • incluir os membros da família ou os prestadores de cuidados (se for caso disso) em qualquer educação dietética ou planeamento de refeições para crianças e jovens com anorexia nervosa que estejam a fazer terapia sozinhos
  • dar conselhos dietéticos suplementares às crianças e jovens com anorexia nervosa e aos seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso) para os ajudar a satisfazer as suas necessidades alimentares em termos de crescimento e desenvolvimento (nomeadamente durante a puberdade)
    
    
• avaliação e controlo da saúde física na anorexia nervosa (3)
  
  • Os médicos de clínica geral devem oferecer uma avaliação da saúde física e mental, pelo menos anualmente, às pessoas com anorexia nervosa que não estejam a receber tratamento contínuo para a sua perturbação alimentar. A avaliação deve incluir
    • peso ou IMC (ajustado à idade, se for caso disso)
    • tensão arterial
    • análises sanguíneas relevantes
    • quaisquer problemas com o funcionamento quotidiano avaliação do risco (relacionado com a saúde física e mental)
    • um ECG, para pessoas com comportamentos de purga e/ou alterações de peso significativas
    • uma discussão sobre as opções de tratamento
• gestão do risco
• Os profissionais de saúde devem monitorizar o risco físico dos doentes com anorexia nervosa. Se isto levar à identificação de um risco físico acrescido, a frequência da monitorização e a natureza das investigações devem ser ajustadas em conformidade
• as pessoas com anorexia nervosa e os seus cuidadores devem ser informados se o risco para a sua saúde física for elevado
• deve ser considerada a participação de um médico ou pediatra com experiência no tratamento de doentes com anorexia nervosa em risco do ponto de vista médico para todos os indivíduos em risco do ponto de vista médico
• as mulheres grávidas com anorexia nervosa atual ou remitente devem ser consideradas para cuidados pré-natais mais intensivos, de modo a garantir uma nutrição pré-natal e um desenvolvimento fetal adequados
• procurar aconselhamento pediátrico ou endocrinológico especializado antes de iniciar qualquer tratamento hormonal para a baixa densidade mineral óssea. Coordenar qualquer tratamento com a equipa de perturbações alimentares
  • ver item relacionado com a gestão da densidade mineral óssea na anorexia nervosa
• sempre que possível, os doentes devem ser envolvidos e tratados antes de atingirem uma emaciação grave

Referência:

1. Prescribers' Journal (1999), 39 (4), 227-233.
2. NICE (2004). Perturbações do comportamento alimentar.
3. NICE (maio de 2017). Perturbações alimentares: reconhecimento e tratamento