Tratamento do hipotiroidismo

A recuperação espontânea nestes doentes é improvável, exceto quando o hipotiroidismo é induzido por medicamentos (por exemplo, lítio, amiodarona, interferões) ou na fase de recuperação de uma tiroidite (por exemplo, tiroidite pós-parto ou tiroidite subaguda dolorosa) (1)

As pessoas sintomáticas com níveis de TSH superiores a 10 mU/l devem iniciar o tratamento.

• confirmar o aumento do TSH sérico numa segunda amostra, uma vez que o tratamento é suscetível de durar toda a vida (1)

O objetivo do tratamento é restabelecer a concentração normal de hormonas da tiroide e proporcionar alívio sintomático aos doentes (2)

• deve ser iniciada uma dose de substituição completa de levotiroxina (1,6 µg/kg por dia), uma vez que a titulação da dose a partir de uma dose inicial baixa de uma dose inicial baixa é desnecessária para a maioria dos doentes (1,2) (ver notas), por exemplo - 100 µg para uma mulher de 60 kg e 125 µg para um homem de 75 kg
• os doentes com mais de 60 anos ou com antecedentes de doença cardíaca isquémica devem receber uma dose baixa (25-50 µg por dia) e depois titular a dose para cima (1)

O teste da função tiroideia deve ser efectuado pelo menos após 6-8 semanas de terapêutica.

• em alguns doentes, poderá ser necessário um ajuste fino da dose
  • O objetivo do tratamento com levotiroxina é fazer com que o doente se sinta melhor, pelo que a dose deve ser ajustada para manter o nível da hormona estimulante da tiroide dentro da metade inferior do intervalo de referência, cerca de 0,4 a 2,5 mU/l. Se o doente se sentir perfeitamente bem com um nível na metade superior do intervalo de referência, então o ajuste é desnecessário (1)
• Um nível de TSH abaixo do intervalo de referência pode ser aceitável em doentes mais jovens que necessitem de uma dose mais elevada de levotiroxina para controlar totalmente os sintomas, mas deve ser evitado um tratamento excessivo (3)
  • a manutenção de concentrações de TSH inferiores a 0,1 mU/l é uma má prática devido ao aumento do risco de osteoporose e de fibrilhação auricular. A exceção é após a tiroidectomia por cancro da tiroide, quando os valores de TSH podem ter de ser suprimidos e mantidos a uma concentração <0,1 mU/l (1)

O tratamento combinado com T3 e T4 não é recomendado (3)

O NICE sugere que (4):

• oferecer levotiroxina como tratamento de primeira linha para adultos, crianças e jovens com hipotiroidismo primário.
• não propor a liotironina como tratamento de rotina para o hipotiroidismo primário, quer isoladamente quer em combinação com a levotiroxina, porque não existem provas suficientes de que ofereça benefícios em relação à monoterapia com levotiroxina e os seus efeitos adversos a longo prazo são incertos
• não oferecer extrato natural de tiroide para o hipotiroidismo primário porque não há provas suficientes de que ofereça benefícios em relação à levotiroxina e os seus efeitos adversos a longo prazo são incertos.
• considerar iniciar a levotiroxina numa dose de 1,6 microgramas por quilograma de peso corporal por dia (arredondado para os 25 microgramas mais próximos) para adultos com menos de 65 anos com hipotiroidismo primário e sem história de doença cardiovascular.
• considerar o início da levotiroxina numa dose de 25 a 50 microgramas por dia com titulação para adultos com 65 anos ou mais e adultos com história de doença cardiovascular.

Observações:

• um pequeno ensaio aleatório controlado cruzado revelou que tomar levotiroxina uma vez por semana (sete vezes a dose diária tomada uma vez por semana) é um regime seguro e pode ser eficaz em casos refractários (1)
• um ensaio aleatório controlado demonstrou que o regime de dose inicial baixa de levotiroxina não é necessário para a maioria dos doentes (exceto nos doentes com 60 anos ou mais e nos doentes com antecedentes cardíacos) e que uma dose de substituição completa de levotiroxina é segura e pode ser mais conveniente e rentável (2)
• não foi demonstrado que uma combinação de T4 e T3 tenha qualquer vantagem quando comparada com a monoterapia padrão com T4. Além disso, a T3 é cinco vezes mais ativa do que a T4, pelo que existe um risco de sobretratamento se a dose de T3 não for cuidadosamente controlada. Por conseguinte, a adição de T3, sob qualquer forma, não é recomendada (3)

Referência:

• 1. Vaidya B, Pearce SH. Management of hypothyroidism in adults. BMJ. 2008;337:a801
• 2. Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF) 2006. Orientações do Reino Unido para a utilização de testes de função tiroideia
• 3. Todd CH. Gestão dos distúrbios da tiroide nos cuidados primários: desafios e controvérsias. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• 4. NICE (novembro de 2019). Doenças da tiroide: avaliação e gestão