Metformina e nefropatia induzida por contraste

• A nefropatia induzida por contraste (NIC) é a terceira principal causa de insuficiência renal adquirida em meio hospitalar e está associada a uma morbilidade e mortalidade significativas (1)
  • a doença renal crónica é o principal fator predisponente da NIC (a taxa de filtração glomerular estimada <60 ml/1,73 m2 representa uma disfunção renal significativa e define os doentes de alto risco)
  • a nefropatia induzida pelo meio de contraste é definida como uma perturbação da função renal que ocorre nas 72 horas seguintes à administração do meio de contraste (2)
    • caracterizada por um aumento da creatinina sérica de, pelo menos, 44 µmol/litro (ou 25% acima do valor de referência)
      • o pico do nível de creatinina ocorre normalmente três a cinco dias após a administração do meio de contraste - o nível de creatinina regressa aos valores basais no espaço de duas semanas
      • a NIC é responsável por cerca de 12% de todos os casos de insuficiência renal adquirida no hospital
        • os factores de risco para a NIC incluem
          • insuficiência renal pré-existente
          • diabetes mellitus
          • idade > 75 anos
          • utilização simultânea de medicamentos nefrotóxicos (anti-inflamatórios não esteróides, biguanidas, aminoglicosídeos)
          • desidratação
          • hipertensão
          • hipotensão
          • insuficiência cardíaca
          • cirrose
          • síndrome nefrótica
        • Os factores de risco modificáveis para a NIC incluem o estado de hidratação, o tipo e a quantidade de contraste, a utilização de agentes nefrotóxicos concomitantes e a administração recente de contraste
          • a pedra angular da prevenção da NIC, tanto nos doentes de alto como de baixo risco, é a reposição adequada do volume parentérico
          • em doentes com risco aumentado de NIC, deve ser utilizada uma dose baixa ou iso-osomolar de agentes de contraste e devem ser utilizadas estratégias para minimizar o volume de contraste. Nestes doentes, a creatinina sérica deve ser obtida quarenta e oito horas após o procedimento e é muitas vezes apropriado continuar a suspender medicamentos como a metformina ou anti-inflamatórios não esteróides até que a função renal regresse ao normal
    • O NICE afirma:
      • encorajar a hidratação oral antes e depois de procedimentos que utilizem meios de contraste intravenosos à base de iodo em adultos com risco acrescido de lesão renal aguda associada ao contraste (ver a recomendação sobre o risco acrescido na secção sobre a avaliação dos factores de risco em adultos que utilizam meios de contraste à base de iodo)
      • nos doentes internados submetidos a meios de contraste à base de iodo, considerar a expansão do volume intravenoso com bicarbonato de sódio isotónico ou cloreto de sódio a 0,9% se estiverem em risco particularmente elevado, por exemplo, se
        • tiverem um eGFR inferior a 30 ml/min/1,73 m2
        • tiverem sido submetidos a um transplante renal
        • está a ser utilizado um grande volume de meio de contraste (por exemplo, uma dose superior à dose de diagnóstico normal ou uma administração repetida nas 24 horas seguintes)
        • está a ser utilizada a administração intra-arterial de meio de contraste com exposição renal de primeira passagem
      • considerar a possibilidade de suspender temporariamente os inibidores da ECA e os ARB em adultos submetidos a meios de contraste à base de iodo se tiverem doença renal crónica com uma taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 30 ml/min/1,73 m2
      • estar ciente de que existe um risco pequeno mas aumentado de lesão renal aguda associado a uma taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2
      • não adiar a utilização de meios de contraste à base de iodo numa emergência se o risco de adiar a utilização de meios de contraste for clinicamente significativo
        
    • no que respeita a situações de ambulatório, de internamento não urgente e na comunidade
      • antes de solicitar uma TAC com meios de contraste iodados não urgente, avaliar se a pessoa tem doença renal pré-existente
      • Se disponível, utilizar uma medição da TFGe dos últimos 6 meses para apoiar a tomada de decisões sobre a utilização de meios de contraste iodados. Se a pessoa tiver estado agudamente doente ou clinicamente instável desde o último teste de TFGe, considerar a utilização de uma TFGe mais recente
      • Se não estiver disponível uma TFGe dos últimos 6 meses, fazer à pessoa, ou aos seus familiares e prestadores de cuidados, se for caso disso, as seguintes perguntas de rastreio
        • a pessoa tem uma doença renal ou um transplante renal?
        • A pessoa consultou ou está à espera de consultar um especialista em rins, um cirurgião renal ou um urologista?
        • tem sintomas de doença aguda suscetível de causar lesão renal aguda, como diarreia, vómitos, febre, hipovolémia, infeção ou dificuldade em urinar?
      • se as perguntas de rastreio indicarem um historial de doença renal ou de doença aguda que sugira a possibilidade de lesão renal aguda, considerar um teste de TFGe para apoiar a tomada de decisão
      • se as perguntas de rastreio não indicarem um historial de doença renal e a pessoa estiver clinicamente estável, considerar a realização de uma TAC com meio de contraste à base de iodo sem necessidade de efetuar mais análises sanguíneas antes da TAC
        
        
• no que respeita à metformina:
  • a insuficiência renal aguda é uma complicação bem conhecida dos procedimentos que envolvem meios de contraste iodados em doentes diabéticos
    • os doentes diabéticos de tipo 2 são frequentemente tratados com a biguanida metformina, que é excretada pelos rins
      • a metformina pode ser suspensa durante 48 horas a partir do momento do estudo radiológico se for administrado meio de contraste iodado por via intravenosa, com um controlo rigoroso da função renal antes de ser reiniciada
        • esta medida destina-se a evitar, no contexto da NIC, concentrações séricas elevadas de metformina, que poderiam conduzir a acidose láctica (2)
          • 8% dos casos de acidose láctica induzida por metformina ocorrem na presença de nefropatia induzida por contraste (3)
            • o risco aumenta em doentes diabéticos com insuficiência renal pré-existente
          • cerca de 4% dos doentes com diabetes mellitus e função renal normal podem desenvolver NIC (4)
    • O Royal College of Radiologists afirma (5)
      • A metformina não é nefrotóxica, mas é exclusivamente excretada pelos rins
        • os doentes que tomam metformina e que desenvolvem lesão renal aguda (LRA) correm o risco de desenvolver acidose láctica
        • o conselho do Royal College of Radiologists é que não há necessidade de parar a metformina depois de receber contraste se a creatinina sérica estiver dentro do intervalo normal e/ou eGFR > 60 ml/min/1,73m2
        • se a creatinina sérica estiver acima do intervalo de referência normal ou se a TFGe for < 60 ml/min/1,73m2, qualquer decisão de suspender a metformina durante 48 horas deve ser tomada em consulta com o médico de referência

Referência:

1. Schweiger MJ et al.Prevention of contrast induced nephropathy: recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jan;69(1):135-40.
2. Mathew R et al. Insuficiência renal aguda induzida por meio de contraste: passos para a prevenção. BMJ 2006:333: 539-40
3. Thomsen HS, Morcos SK. Meios de contraste e o rim: Diretrizes da Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR). Br J Radiol 2003:76: 513-8.
4. Parra D et al. Metformin monitoring and change in serum creatinine levels in patients undergoing radiologic procedures involving administration of intravenous contrast media. Pharmacotherapy. 2004 Aug;24(8):987-93. Erratum in: Pharmacotherapy. 2004 Oct;24(10):1489.
5. Faculdade do Colégio Real de Radiologistas. Normas para a administração de contraste intravascular a doentes adultos (Acedido em 30/12/2019).
6. NICE (novembro de 2024). Lesão renal aguda - Prevenção, deteção e gestão da lesão renal aguda até ao momento da terapia de substituição renal