Medidas específicas, incluindo tratamento com antibióticos

A ITU recorrente em adultos é definida como uma ITU repetida com uma frequência de 2 ou mais ITU nos últimos 6 meses ou 3 ou mais ITU nos últimos 12 meses (1).

A ITU recorrente é diagnosticada em crianças e jovens com menos de 16 anos se tiverem (1):

• 2 ou mais episódios de ITU com pielonefrite aguda/ITU superior ou
• 1 episódio de ITU com pielonefrite aguda mais 1 ou mais episódios de ITU com cistite/ ITU inferior ou
• 3 ou mais episódios de ITU com cistite/IST inferior

ITU recorrente inclui ITU inferior e ITU superior (pielonefrite aguda) (1)

• pode dever-se a uma recaída (com a mesma estirpe de organismo) ou a uma reinfeção (com uma estirpe ou espécie de organismo diferente)
• é particularmente comum em mulheres, homens trans e pessoas não binárias com um sistema urinário feminino

Referir ou procurar aconselhamento especializado sobre investigação e tratamento adicionais para:

• homens, mulheres trans e pessoas não binárias com um sistema geniturinário masculino, com 16 anos ou mais
• pessoas com IU superior recorrente
• pessoas com IU inferior recorrente quando a causa subjacente é desconhecida
• mulheres grávidas, homens trans e pessoas não binárias grávidas
• crianças e jovens com menos de 16 anos, em conformidade com as diretrizes do NICE sobre infecções do trato urinário em menores de 16 anos
• pessoas com suspeita de cancro
• qualquer pessoa que tenha sido submetida a uma cirurgia de mudança de sexo que tenha implicado uma alteração estrutural da uretra

Autocuidado

• as mulheres não grávidas podem querer experimentar a D-manose
• as mulheres não grávidas podem querer experimentar produtos de arando (evidência incerta)
• aconselhar as pessoas que tomam produtos de arando ou D-manose sobre o teor de açúcar destes produtos
  • a evidência para a D-manose baseou-se num estudo em que foi tomada como 200 ml de solução a 1% uma vez por dia à noite); a D-manose é um açúcar que está disponível para compra sob a forma de pó ou comprimidos - não é um medicamento
• considerar o estrogénio vaginal (não oral) para mulheres pós-menopáusicas se as medidas comportamentais e de higiene pessoal não forem eficazes ou adequadas
  • considerar estrogénio vaginal (não oral) para mulheres pós-menopáusicas se as medidas comportamentais e de higiene pessoal não forem eficazes ou adequadas
    
    
    • deve ser considerada a dose eficaz mais baixa de estrogénio vaginal (por exemplo, creme de estriol) para mulheres pós-menopáusicas com ITU recorrentes se as medidas comportamentais e de higiene pessoal não forem eficazes ou não forem adequadas
      
      
    • os pontos seguintes devem ser discutidos com a mulher para garantir uma tomada de decisão partilhada:
      • a gravidade e a frequência dos sintomas anteriores
      • o risco de desenvolver complicações de IU recorrentes
      • os possíveis benefícios do tratamento, incluindo para outros sintomas relacionados, como a secura vaginal
      • que os efeitos secundários graves são muito raros
      • que o estrogénio vaginal é absorvido localmente - uma quantidade mínima é absorvida pela corrente sanguínea, mas é pouco provável que tenha um efeito significativo em todo o corpo
      • a opção de tratamento preferida da pessoa para o estrogénio vaginal (por exemplo, um creme, gel, comprimido, pessário ou anel)
        
  • revisão no prazo de 12 meses (ou antes, se acordado)

Profilaxia antibiótica de dose única

• considerar um ensaio de profilaxia antibiótica de dose única (uma dose única de um antibiótico) para IU recorrente apenas se as medidas comportamentais e de higiene pessoal, e o estrogénio vaginal, não forem eficazes ou não forem adequados
• assegurar que qualquer IU atual foi adequadamente tratada e, em seguida, considerar a profilaxia com uma dose única de antibiótico para IU recorrente, a utilizar quando houver exposição a um fator desencadeante identificável (por exemplo, relações sexuais)

Hipurato de metenamina

• O hipurato de metenamina deve ser uma alternativa à profilaxia antibiótica diária para ITU recorrente em mulheres, homens trans e pessoas não binárias com um sistema urinário feminino, se
  • não estiverem grávidas e
  • qualquer ITU atual tiver sido adequadamente tratada e
  • tiverem IU recorrente que não tenha sido adequadamente melhorada por medidas comportamentais e de higiene pessoal, estrogénio vaginal ou profilaxia antibiótica de dose única (se alguma destas medidas tiver sido apropriada e for aplicável)
• procurar aconselhamento especializado se considerar o hipurato de metenamina como uma alternativa à profilaxia antibiótica diária para ITU recorrente:
  • durante a gravidez
  • em pessoas com ITU superior recorrente ou ITU inferior complicada
  • em homens, mulheres trans e pessoas não binárias com um sistema geniturinário masculino
  • em crianças e jovens

Escolha do antibiótico: pessoas com 16 anos ou mais

Antibiótico de primeira escolha 1,2

• trimetoprim4
  • 200 mg em dose única quando exposto a um estímulo, ou 100 mg à noite
• OU
  
  
• nitrofurantoína - se eGFR >=45 ml/minuto5
  • 100 mg em dose única quando exposto a um estímulo, ou 50 a 100 mg à noite

Antibiótico de segunda escolha

• amoxicilina 6 500 mg em dose única quando exposto a um estímulo, ou 250 mg à noite
• cefalexina 500 mg em dose única quando exposto a um estímulo, ou 125 mg à noite
• 1 Consultar a BNF para uma utilização e dosagem adequadas em populações específicas, por exemplo, insuficiência hepática, insuficiência renal, gravidez e aleitamento.
• 2 Escolher os antibióticos de acordo com os resultados recentes de cultura e suscetibilidade, sempre que possível, com uma utilização rotativa baseada nas políticas locais. Selecionar um antibiótico diferente para profilaxia se estiver a tratar uma ITU aguda.
• 3 As doses administradas são por via oral, utilizando medicamentos de libertação imediata, salvo indicação em contrário.
• 4 Risco teratogénico no primeiro trimestre de gravidez (antagonista do folato; BNF, agosto de 2018). Os fabricantes aconselham contraindicação na gravidez (resumo das caraterísticas do produto trimetoprim).
• 5 Evitar no termo da gravidez; pode produzir hemólise neonatal (BNF, agosto de 2018)
• 6 A amoxicilina não está licenciada para a prevenção de ITU, pelo que a sua utilização para esta indicação não está prevista na rotulagem. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado.

Pormenores sobre a utilização de profilaxia antibiótica de dose única ou diária:

• quando for administrada profilaxia antibiótica de dose única, aconselhar:
  • como utilizar
  • possíveis efeitos adversos dos antibióticos, nomeadamente diarreia e náuseas
  • regresso para revisão no prazo de 6 meses
  • procurar ajuda médica se surgirem sintomas de uma ITU aguda
    
    
• quando for efectuada uma experiência de profilaxia antibiótica diária, aconselhar:
  • risco de resistência com antibióticos de longa duração
  • possíveis efeitos adversos dos antibióticos de longa duração
  • regresso para revisão no prazo de 6 meses
  • procurar ajuda médica se surgirem sintomas de uma ITU aguda
    
    
• a revisão pelo menos de 6 em 6 meses deve incluir
  • avaliação do sucesso da profilaxia
  • recordar as medidas comportamentais e de higiene pessoal e os autocuidados
  • discussão sobre a continuação, interrupção ou alteração da profilaxia antibiótica

Observações:

• uma revisão sistemática concluiu que (2)
  • a profilaxia antibiótica contínua durante 6-12 meses reduziu a taxa de ITU durante a profilaxia quando comparada com placebo; no entanto, registaram-se mais acontecimentos adversos no grupo dos antibióticos
  • um ensaio clínico randomizado comparou a ciprofloxacina pós-coito com a ciprofloxacina diária contínua e não encontrou diferenças significativas nas taxas de ITU, sugerindo que o tratamento pós-coito poderia ser oferecido a mulheres com ITU associada a relações sexuais

Referência:

1. NICE (dezembro de 2024). Infeção do trato urinário (recorrente): prescrição de antimicrobianos
2. Huertas AX et el. Antibióticos para prevenir a infeção recorrente do trato urinário em mulheres não grávidas. Huertas. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001209.