Induzir a remissão na doença de Crohn

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Os corticosteróides são eficazes na indução da remissão da doença de Crohn, mas são ineficazes na manutenção da remissão (1)

As exacerbações agudas graves são tratadas com hidrocortisona intravenosa:

• por exemplo, 100 mg de hidrocortisona iv 8 horas por dia durante dois dias

Os esteróides intravenosos são substituídos por prednisolona oral e os doentes são retirados dos esteróides à medida que os sintomas o permitem. Os efeitos secundários dos esteróides não permitem a sua utilização como tratamento de manutenção. Nas exacerbações menos graves, os esteróides orais podem ser utilizados desde o início do tratamento.

Os regimes de prescrição não estão normalizados, mas uma dose inicial de 40 mg por dia, reduzida a zero ao longo de 5 semanas, tomada em conjunto com um agente 5-ASA, é um reflexo razoável da prática comum na utilização de esteróides orais para induzir a remissão na doença de Crohn (e na colite ulcerosa). As recaídas são mais frequentes se for utilizado um ciclo curto de esteróides (por exemplo, como pode ser utilizado nas exacerbações da asma).

A budesonida de libertação modificada oral pode oferecer bons efeitos anti-inflamatórios luminais com uma absorção sistémica reduzida.

No que respeita à indução da remissão na doença de Crohn, o NICE afirma (2):

Indução da remissão na doença de Crohn

• monoterapia
  
  
  • monoterapia com um glucocorticoide convencional (prednisolona, metilprednisolona ou hidrocortisona intravenosa) deve ser considerada para induzir a remissão em pessoas com uma primeira apresentação ou uma única exacerbação inflamatória da doença de Crohn num período de 12 meses
    
    
  • considerar a nutrição entérica como uma alternativa ao glucocorticoide convencional para induzir a remissão em
    • crianças em que haja preocupação com o crescimento ou com os efeitos secundários, e
    • jovens em que há preocupação com o crescimento
      
      
  • a budesonida * deve ser considerada para uma primeira apresentação ou uma única exacerbação inflamatória num período de 12 meses para pessoas
    • que tenham uma ou mais doenças do cólon distal ileal, ileocecal ou do lado direito, E
    • se os glucocorticóides convencionais forem contra-indicados, ou se a pessoa recusar ou não os tolerar
    • explicar que a budesonida é menos eficaz do que um glucocorticoide convencional, mas pode ter menos efeitos secundários
      
      
  • considerar o aminosalicilato ** tratamento
  • para uma primeira apresentação ou uma única exacerbação inflamatória num período de 12 meses se os glucocorticóides convencionais estiverem contra-indicados, ou se a pessoa recusar ou não os tolerar
    • explicar que os aminossalicilatos são menos eficazes do que um glucocorticoide convencional ou a budesonida, mas podem ter menos efeitos secundários do que um glucocorticoide convencional
      
      
  • não oferecer tratamento com budesonida ou aminossalicilatos para apresentações ou exacerbações graves
    
    
  • não administrar azatioprina, mercaptopurina ou metotrexato como monoterapia para induzir a remissão
• nalguns casos, será necessária mais do que uma única terapêutica para induzir a remissão (designada por tratamento "add-on")
  • tratamento complementar na doença de Crohn (3):
    • azatioprina ou mercaptopurina devem ser considerados como terapêutica de adição a um glucocorticosteróide convencional ou à budesonida para induzir a remissão da doença de Crohn se
      • houver duas ou mais exacerbações inflamatórias num período de 12 meses,
      • ou a dose de glucocorticosteróide não puder ser reduzida gradualmente
        
        
      • a atividade da tiopurina metiltransferase (TPMT) deve ser avaliada antes da administração de azatioprina ou mercaptopurina
        • não oferecer azatioprina ou mercaptopurina se a atividade da TPMT for deficiente (muito baixa ou ausente). Considerar a azatioprina ou a mercaptopurina numa dose mais baixa se a atividade da TPMT for inferior ao normal mas não deficiente (de acordo com os valores de referência laboratoriais locais)
          
          
    • metotrexato
      • considerar a adição de metotrexato a um glucocorticosteróide convencional ou à budesonida para induzir a remissão em pessoas que não toleram a azatioprina ou a mercaptopurina, ou nas quais a atividade da TPMT é deficiente, se
        • houver duas ou mais exacerbações inflamatórias num período de 12 meses, ou
        • a dose de glucocorticosteróides não puder ser reduzida gradualmente
          
          
    • Infliximab e adalimumab
      
      • O infliximab e o adalimumab, dentro das suas indicações licenciadas, são recomendados como opções de tratamento para adultos com doença de Crohn ativa grave cuja doença não tenha respondido à terapêutica convencional (incluindo tratamentos imunossupressores e/ou corticosteróides), ou que sejam intolerantes ou tenham contra-indicações à terapêutica convencional. O infliximab ou o adalimumab devem ser administrados como um curso planeado de tratamento até à falha do tratamento (incluindo a necessidade de cirurgia) ou até 12 meses após o início do tratamento, consoante o que for mais curto
        • doença de Crohn ativa grave
          • definida como um estado geral de saúde muito mau e um ou mais sintomas como perda de peso, febre, dores abdominais graves e fezes diarreicas geralmente frequentes (3-4 ou mais) por dia
            • as pessoas com doença de Crohn ativa grave podem ou não desenvolver novas fístulas ou ter manifestações extra-intestinais da doença
            • esta definição clínica corresponde normalmente, mas não exclusivamente, a uma pontuação no Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI) de 300 ou mais, ou a uma pontuação de Harvey-Bradshaw de 8 a 9 ou superior.

Vedolizumab é recomendado pelo NICE como uma opção para o tratamento da doença de Crohn moderada a gravemente ativa apenas se um inibidor do TNF-α tiver falhado ou se um inibidor do TNF-α não puder ser tolerado ou estiver contraindicado. (3)

O ustekinumab é recomendado pelo NICE como uma opção para o tratamento da doença de Crohn moderada a gravemente ativa em doentes que não responderam adequadamente, foram intolerantes ou têm contra-indicações à terapêutica convencional ou a um inibidor do TNF-alfa. (4)

O risankizumab é recomendado pelo NICE como uma opção para a doença de Crohn moderada a gravemente ativa previamente tratada, se a doença não tiver respondido suficientemente bem ou tiver perdido a resposta a um tratamento biológico anterior, ou se um tratamento biológico anterior não tiver sido tolerado, e se os inibidores do TNF-alfa não forem adequados.(5)

O risankizumab tem um perfil de segurança comparável ao de outras terapêuticas biológicas aprovadas. (6)

O upadacitinib é agora recomendado pelo NICE como uma opção para o tratamento da doença de Crohn moderada a gravemente ativa em adultos, se a doença não tiver respondido suficientemente bem ou tiver perdido a resposta a um tratamento biológico anterior ou se um tratamento biológico anterior não tiver sido tolerado ou se os inibidores do TNF-alfa não forem adequados. (7)

Uma vez alcançada a remissão, a escolha do medicamento para a prevenção de recaídas e a manutenção da remissão deve ser cuidadosamente considerada (8)

Legenda:

* Embora a utilização seja comum na prática clínica do Reino Unido, a budesonida não está especificamente licenciada para crianças e jovens

** Embora a utilização seja comum na prática clínica do Reino Unido, a mesalazina, a olsalazina e a balsalazida não estão licenciadas para esta indicação

Referências:

1. Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.
2. NICE. Doença de Crohn: gestão. Diretriz NICE NG129. Publicado em maio de 2019
3. Vedolizumab para o tratamento da doença de Crohn moderada a gravemente ativa após terapêutica prévia; NICE Technology Appraisal Guidance, agosto de 2015
4. Ustekinumab para o tratamento da doença de Crohn moderada a gravemente ativa após tratamento prévio; NICE Technology Appraisal Guidance, julho de 2017
5. Risankizumab para doença de Crohn ativa moderada a grave previamente tratada; NICE Technology appraisal guidance, maio de 2023
6. Choi D, Sheridan H, Bhat S. Risankizumab-rzaa: uma nova opção terapêutica para o tratamento da doença de Crohn. Ann Pharmacother. 2023 maio;57(5):579-84.
7. Upadacitinib para doença de Crohn moderada a severamente ativa previamente tratada; orientação de avaliação tecnológica NICE, junho de 2023
8. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: uma atualização da iniciativa de seleção de alvos terapêuticos na doença inflamatória intestinal (STRIDE) da Organização Internacional para o Estudo da DII (IOIBD): determinação de objectivos terapêuticos para estratégias treat-to-target na DII. Gastroenterologia. 2021 Apr;160(5):1570-83.