Trombocitopenia e trombose induzidas por heparina

A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) e os eventos trombóticos associados são efeitos secundários relativamente comuns da terapêutica com heparina.

• A definição clássica de HIT inclui uma queda de 50% na contagem de plaquetas, que começa geralmente entre 5-14 dias após a exposição inicial a qualquer dose ou tipo de heparina (1)
  • a queda pode ocorrer dentro do intervalo normal, por exemplo, de 500.000 a 210.000, o que não deixa de ser diagnóstico e representa, na realidade, uma ativação e consumo significativos de plaquetas. A trombocitopénia é geralmente modesta, com contagens de plaquetas de 50.000-70.000
  • A trombocitopenia grave (5000 ou 10.000 plaquetas) é invulgar, mas está associada a um risco significativo de trombose. A trombose pode ocorrer em qualquer contagem de plaquetas na HIT e a trombocitopenia não deve impedir a utilização de terapêutica anticoagulante adequada.

A HIT com trombose (HIT tipo II) é uma reação medicamentosa idiossincrática imunomediada que ocorre em 5% dos doentes que recebem heparina (2)

• A HIT com trombose surge geralmente após 5-14 dias da exposição inicial à heparina ou no prazo de 2-3 dias se o doente tiver sido previamente exposto ao fármaco
  • o momento da queda é fundamental para um diagnóstico exato. Após uma exposição inicial à heparina, a queda na contagem de plaquetas não pode começar antes do quarto ou quinto dia, altura em que se formam os anticorpos IgG. No entanto, se um indivíduo tiver sido exposto à heparina, geralmente nos últimos 100 dias, pode já ter um anticorpo IgG anti-plaquetas fator 4 (PF4)-heparina pré-formado
  • carateristicamente, a reexposição à heparina neste contexto resulta em trombocitopenia abrupta, normalmente no espaço de 2-3 dias...
• Embora mais frequentemente associada à heparina não fraccionada (3), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) também tem sido implicada (4) na causa desta complicação:
  • a trombocitopenia em si raramente causa problemas, no entanto, os acontecimentos trombóticos associados (por exemplo, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, coagulação intravascular disseminada) podem resultar em morbilidade e mortalidade significativas
  • em doentes com trombocitopenia induzida pela heparina, existem anticorpos activadores de plaquetas que resultam na agregação plaquetária e na libertação do conteúdo dos grânulos plaquetários. Pensa-se que estes anticorpos activadores de plaquetas são específicos para complexos de heparina e fator plaquetário 4, uma proteína de ligação à heparina que se encontra normalmente nos grânulos alfa das plaquetas. Os complexos imunes activam as plaquetas e as células endoteliais, resultando em trombocitopenia e trombose coexistentes
  • o tratamento da HIT começa com a interrupção de todas as formas de heparina, incluindo lavagens, administração regional para diálise e remoção de cateteres revestidos com heparina
    • existe um risco significativo de trombose secundária, até 50% nas primeiras 3-4 semanas após o início da trombocitopenia por HIT, pelo que a anticoagulação está indicada mesmo que não haja trombose evidente. A simples interrupção da heparina profiláctica em caso de suspeita de HIT, sem o fornecimento de anticoagulantes alternativos, tem sido associada a complicações trombóticas subsequentes graves e fatais
    • os agentes fibrinolíticos, como a estreptoquinase, a uroquinase e o ativador do plasminogénio tecidular recombinante (rtpa), têm sido utilizados com êxito no tratamento das complicações trombóticas da HIT. São geralmente utilizados em caso de trombos arteriais ou intracardíacos maciços com risco de vida
    • existem várias abordagens alternativas para a prevenção e tratamento da trombose que permitem evitar a heparina
      • fondaparinux, danaparoide, lepirudina, argatroban e bivalirudina têm sido estudados para uma variedade de utilizações, incluindo profilaxia cirúrgica e médica, tratamento do tromboembolismo venoso, gestão da hemodiálise e intervenção coronária percutânea
        
        

As observações sugerem que o risco de trombocitopenia e trombose induzidas pela heparina é menor com a heparina de baixo peso molecular do que com a heparina padrão.

Referências:

• 1. Hassell K (2008). Trombocitopenia induzida por heparina: Diagnosis and Management. Thrombosis Research, 123;Suplemento, S16-S21
• 2. Kakkasseril JS, Cranley JJ, Panke T, Grannan K (1985). Trombocitopenia induzida por heparina: um estudo prospetivo de 142 pacientes. J Vas Surg, 2, 382-4
• 3. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al (1995). Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular weight or unfractionated heparin. NEJM, 332, 1330-5 3.
• 4. Eichinger S, Kyrle PA, Brenner B, et al (1991). Trombocitopenia associada à heparina de baixo peso molecular. Lancet,1337, 1425-6
• 5 Aster RH (1995). Heparin-induced thrombocytopaenia and thrombosis. NEJM, 332, 1375-6.