Varizes esofágicas hemorrágicas (tratamento)

Consultar os conselhos de especialistas e as diretrizes locais.

Reanimação inicial do doente:

• Acesso intravenoso e teste de sangue cruzado
• teste de hipoglicémia
• linha CVP
• considerar o cateter de Swan-Ganz nos doentes com ascite ou problema médico associado
• Transfusão de coloide, depois sangue total cruzado

Após a ressucitação inicial, a endoscopia precoce, idealmente no prazo de quatro horas, permite a identificação exacta do local da hemorragia, que nem sempre pode ser de varizes.

São adoptadas medidas para estancar a hemorragia:

• se houver experiência em endoscopia, então:
  • se se tratar de varizes esofágicas, escleroterapia por injeção ou ligadura de bandas
  • se as varizes gástricas, as alternativas incluem escleroterapia por injeção injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato
    
    
• outras medidas incluem
  • derivação transjugular intra-hepática com stent portal-sistémico
  • transecção do esófago com anastomose
  • ligadura transoesofágica transtorácica de varizes
  • Operação de Tanner - envolve a transecção gástrica com reanastomose
• se a hemorragia persistir, deve ser considerado o tamponamento por balão com um tubo de Sengstaken-Blakemore

A NICE sugere (1):

Momento da endoscopia

• a endoscopia deve ser proposta a doentes instáveis com hemorragia gastrointestinal superior aguda grave imediatamente após a reanimação
• a endoscopia deve ser proposta nas 24 horas seguintes à admissão para todos os outros doentes com hemorragia digestiva alta

Tratamento da hemorragia varicosa

• A terlipressina deve ser administrada a doentes com suspeita de hemorragia varicosa aquando da sua apresentação. Interromper o tratamento após ter sido alcançada a hemostase definitiva, ou após 5 dias, exceto se houver outra indicação para a sua utilização
• Deve ser proposta antibioterapia profiláctica na apresentação dos doentes com suspeita ou confirmação de hemorragia varicosa.

Varizes do esófago

• a ligadura por banda deve ser utilizada em doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes esofágicas
• considerar derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS) se a hemorragia das varizes esofágicas não for controlada por ligadura com banda

Varizes gástricas

• a injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato deve ser oferecida a doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes gástricas
• oferecer TIPS se a hemorragia das varizes gástricas não for controlada pela injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato

Notas:

• A SIGN também sugere (2):
  • o tamponamento com balão deve ser considerado como um tratamento de resgate temporário para a hemorragia varicosa não controlada
  • a ligadura da banda varicosa combinada com um bloqueador beta é recomendada como prevenção secundária da hemorragia varicosa do esófago
  • em doentes inadequados para a ligadura da banda varicosa, recomenda-se a associação de um bloqueador beta não seletivo e nitrato como prevenção secundária da hemorragia varicosa do esófago.

Referências:

• 1) NICE (agosto de 2016). Hemorragia digestiva alta aguda.
• 2) SIGN (2008). Gestão da hemorragia gastrointestinal aguda superior e inferior