Primeira (1ª) consulta e prescrição de pílula contraceptiva oral combinada (COC)

Avaliação da adequação da CHC (contraceção hormonal combinada) a uma mulher individual

A avaliação da elegibilidade médica para a CHC deve incluir as condições clínicas, os factores relacionados com o estilo de vida e a história clínica familiar.

A história clínica deve identificar:-

• qualquer medicamento prescrito ou não prescrito que possa afetar a eficácia do contracetivo
• qualquer medicamento prescrito ou não prescrito que possa ser afetado pelo contracetivo
• deve ser documentado um registo recente e exato da tensão arterial de todas as mulheres antes da primeira prescrição de CHC
• O IMC deve ser documentado para todas as mulheres antes da prescrição do CHC
• Não é necessário efetuar um exame pélvico antes do início do CHC
• O exame mamário, o rastreio do colo do útero, os testes de trombofilia, hiperlipidemia ou diabetes mellitus e as provas de função hepática não são exigidos por rotina antes do início dos CHC
• às mulheres para as quais os CHC não são adequados, devem ser propostas alternativas de contraceção eficazes

O profissional de saúde deve obter uma anamnese que inclua a idade da mulher, as condições médicas passadas e actuais, o tabagismo, o historial de medicamentos (prescritos, não prescritos e preparados à base de plantas) e o historial familiar de condições médicas significativas. O IMC e a tensão arterial devem ser registados.

Avaliação da elegibilidade médica para os CHC

História clínica e factores relacionados com o estilo de vida

Definição das categorias dos critérios de elegibilidade médica do Reino Unido para a utilização de contraceptivos
(UKMEC)

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Seve ser dada especial atenção à inquirição sobre:

• trombofilia ou TEV anterior
• doença cardíaca isquémica, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, doença vascular periférica
• factores de risco adicionais para tromboembolismo venoso ou arterial (por exemplo, tabagismo, obesidade, parto recente, imobilidade, hipertensão, enxaqueca, diabetes, hiperlipidemia, anticorpos antifosfolípidos, arritmia, doença cardíaca congénita/valvular complicada ou cardiomiopatia)
• antecedentes pessoais de cancro da mama/mutação genética conhecida relacionada com o cancro da mama
• doença hepatobiliar
• parto recente, amamentação atual

Medições e exames

• A tensão arterial e o índice de massa corporal (IMC) devem ser documentados para todas as mulheres antes da prescrição de CHC. O prescritor deve ter a certeza de que as medições são recentes e exactas
• Tensão arterial:
  • as mulheres com hipertensão grave (pressão sistólica ≥160 mmHg ou pressão diastólica ≥100 mmHg) não devem utilizar CHC (UKMEC 4)
  • as mulheres com hipertensão menos grave (pressão sistólica 140-159 mmHg ou pressão diastólica 90-99 mmHg) ou com hipertensão adequadamente controlada não devem utilizar CHC (UKMEC 3)
  • por conseguinte, a tensão arterial deve ser avaliada antes de iniciar os CHC
• Peso (IMC):
  • as mulheres com IMC <35 kg/m2 podem geralmente utilizar CHC (UKMEC 2)
  • as mulheres com IMC >= 35 kg/m2 geralmente não devem utilizar CHC (UKMEC 3), embora o CHC possa ser prescrito por um especialista
  • O IMC deve ser documentado antes de iniciar o CHC. Além disso, o peso de referência pode ser útil para monitorizar eventuais alterações e aconselhar as mulheres que possam estar preocupadas com alterações de peso posteriores que se considere estarem associadas ao seu método contracetivo
• Exame pélvico:
  • Uma consulta sobre contraceção pode ser utilizada como uma oportunidade para efetuar um rastreio de saúde, mas este rastreio não deve ser uma condição para a prescrição. O exame pélvico não é necessário antes do início da CHC, uma vez que não afecta a decisão de prescrever ou recusar a contraceção hormonal.
• Exame clínico da mama:
  • embora as mulheres com cancro da mama atual não devam usar CHC (UKMEC 4), não é necessário rastrear as mulheres assintomáticas com um exame clínico da mama antes de iniciar CHC, devido à baixa prevalência de cancro da mama entre as mulheres em idade reprodutiva
    

Avaliação dos factores que podem afetar a eficácia contraceptiva

Interações medicamentosas

• alguns medicamentos podem reduzir a eficácia contraceptiva do CHC por indução de enzimas hepáticas. As hormonas contraceptivas podem afetar a ação de certos medicamentos.

Má absorção

• a eficácia do COC (mas não do DTC ou da CVR) pode ser reduzida por má absorção resultante, por exemplo, de vómitos e diarreia grave

Mensagens-chave para as mulheres que estão a considerar a utilização de regimes de contraceção hormonal combinada adaptados

• a evidência dos estudos é que a contraceção hormonal combinada (CHC) é tão segura e pelo menos tão eficaz para a contraceção se for tomada como um regime alargado ou contínuo como quando é tomada num ciclo tradicional de 21/7
• uma mulher que esteja a utilizar CHC não precisa de ter uma hemorragia mensal de privação para ser saudável.
• não há acumulação de sangue menstrual no interior de uma mulher que utiliza CHC durante um período prolongado sem interrupção; a utilização prolongada de CHC mantém o revestimento do útero fino
• foram registadas hemorragias de privação durante a utilização cíclica do CHC por mulheres grávidas; as mulheres não devem considerar as hemorragias mensais com CHC como uma garantia de que não estão grávidas
• a utilização prolongada ou contínua da CHC reduz a frequência das hemorragias de privação e os sintomas associados (por exemplo, dores de cabeça, alterações de humor); isto pode ser útil para as mulheres que têm hemorragias abundantes ou dolorosas ou sintomas problemáticos associados ao intervalo sem hormonas (HFI)
• os ovários começam a ficar activos durante o tradicional HFI de 7 dias. Menos pausas e/ou pausas mais curtas na utilização de CHC podem significar que o risco de gravidez pode, teoricamente, ser menor com regimes prolongados ou contínuos do que se for feita uma pausa de 7 dias todos os meses
• podem ocorrer hemorragias irregulares ou spotting nos primeiros meses de utilização dos CHC, sobretudo com regimes alargados ou contínuos; isto não significa normalmente que exista qualquer problema médico e melhora geralmente com o tempo
• os estudos demonstram que a utilização de regimes prolongados ou contínuos de CHC não afecta o retorno da fertilidade da mulher quando esta pára de tomar CHC.

Mulheres que utilizam contraceção hormonal combinada: principais indicações para revisão médica
Os principais sintomas que devem levar as mulheres a procurar um exame médico urgente são

• dor, inchaço e/ou vermelhidão na barriga da perna
• dor no peito e/ou falta de ar e/ou tosse com sangue
• perda da função motora ou sensorial

Principais sintomas que devem levar as mulheres a procurar um médico

• nódulo mamário, corrimento unilateral do mamilo, nova inversão do mamilo, alteração da pele da mama
• enxaqueca de início recente
• novos sintomas sensoriais ou motores na hora anterior ao início da enxaqueca
• hemorragia vaginal persistente e não programada

Novos diagnósticos médicos que devem levar a mulher a aconselhar-se com o seu prestador de serviços de contraceção (e a rever a adequação da CHC)

• tensão arterial elevada
• índice de massa corporal elevado (>35 kg/m2)
• enxaqueca ou enxaqueca com aura
• trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
• anomalias da coagulação sanguínea
• anticorpos antifosfolípidos
• angina, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou doença vascular periférica
• fibrilhação auricular
• cardiomiopatia
• cancro da mama ou mutação do gene do cancro da mama
• tumor do fígado
• cálculos biliares sintomáticos

Para mais informações, consultar a referência abaixo (1).

Referência:

1. FSRH (julho de 2019). Contraceção hormonal combinada
2. Guia CEU da FSRH: Ações recomendadas após o uso incorreto de contraceção hormonal combinada (por exemplo, pílulas atrasadas ou esquecidas, anel e adesivo) (março de 2020, alterado em julho de 2021)