Tratamento conservador da incontinência urinária / bexiga hiperactiva (BH) / incontinência de esforço nas mulheres

Gestão conservadora

• intervenções no estilo de vida (1)
  • recomenda-se um ensaio de redução da cafeína para o tratamento de mulheres com síndrome da bexiga hiperactiva (BH)
  • considerar a possibilidade de aconselhar a modificação da ingestão elevada ou reduzida de líquidos em mulheres com incontinência urinária (IU) ou BH
  • se o índice de massa corporal for superior a 30, deve ser aconselhada a perda de peso
    
    
• terapias físicas
  • ensaio de treino supervisionado dos músculos do pavimento pélvico com uma duração mínima de 3 meses - este deve ser oferecido como tratamento de primeira linha a mulheres com IU de esforço ou mista
  • os exercícios para o pavimento pélvico podem ser eficazes em até 50% dos casos, desde que não exista um grau grave de prolapso uterino (2)
    • o fator crítico é geralmente a motivação da mulher para fazer os exercícios
      
      
• terapias comportamentais
  • o treino da bexiga com uma duração mínima de 6 semanas deve ser proposto como tratamento de primeira linha às mulheres com IU de urgência ou mista
    • se as mulheres não obtiverem benefícios satisfatórios com os programas de treino da bexiga, deve ser considerada a combinação de um agente antimuscarínico com o treino da bexiga, se a frequência for um sintoma problemático
  • nas mulheres com IU que também sofrem de perturbações cognitivas, recomenda-se a utilização de programas de esvaziamento da bexiga com estímulo e temporizado como estratégias para reduzir os episódios de perdas
    
    
• terapias medicamentosas
  • escolha de medicamentos para a OAB
    • dnão utilizar flavoxato, propantelina e imipramina para o tratamento da IU ou da BH nas mulheres
    • não oferecer oxibutinina (libertação imediata) a mulheres idosas que possam estar em maior risco de uma deterioração súbita da sua saúde física ou mental
      
      
      • uma das seguintes opções deve ser oferecida em primeiro lugar às mulheres com OAB ou IU mista:
        • oxibutinina (libertação imediata), ou
        • tolterodina (libertação imediata), ou
        • darifenacina (preparação de toma única diária)
      • se o primeiro tratamento para a BH ou a IU mista não for eficaz ou bem tolerado, oferecer outro medicamento com o custo de aquisição mais baixo
        
        
    • oferecer um medicamento transdérmico para a OAB às mulheres que não toleram a medicação oral
      
      
    • O Mirabegron é recomendado como uma opção para o tratamento dos sintomas da bexiga hiperactiva
      • apenas para pessoas em que os medicamentos antimuscarínicos estão contra-indicados ou são clinicamente ineficazes, ou têm efeitos secundários inaceitáveis (1)
        
• Revisão do tratamento medicamentoso da BH
  • Oferecer uma revisão presencial ou telefónica 4 semanas após o início de cada novo tratamento com medicamentos para a BH. Perguntar à mulher se ela está satisfeita com o tratamento:
    • Se a melhoria for óptima, continuar o tratamento
• Se não houver melhoria ou se os efeitos adversos forem insuficientes ou intoleráveis, altere a dose ou experimente um medicamento alternativo para a OAB e volte a fazer uma revisão 4 semanas mais tarde

• propor uma revisão antes das 4 semanas se os efeitos adversos do tratamento com medicamentos para a OAB forem intoleráveis

• encaminhar para os cuidados secundários se a mulher não quiser experimentar outro fármaco, mas quiser considerar um tratamento adicional

• oferecer uma nova revisão presencial ou telefónica se a condição da mulher deixar de responder de forma óptima ao tratamento após uma revisão inicial bem sucedida de 4 semanas

• rever anualmente nos cuidados primários (ou de 6 em 6 meses para as mulheres com mais de 75 anos) as mulheres que permanecem em tratamento medicamentoso a longo prazo para a IU ou a BH

• oferecer o encaminhamento para os cuidados secundários se o tratamento medicamentoso da OAB não for bem sucedido

• se a mulher desejar discutir as opções de tratamento adicional (intervenções não terapêuticas e terapia invasiva), encaminhar para a PQT e organizar uma investigação urodinâmica para determinar se a sobreactividade do detrusor está presente e é responsável pelos sintomas da HV:
  • se a sobreactividade do detrusor estiver presente e for responsável pelos sintomas da OAB, oferecer terapia invasiva
  • se a sobreactividade do detrusor estiver presente, mas a mulher não desejar uma terapia invasiva, oferecer aconselhamento conforme descrito na recomendação
  • se a sobreactividade do detrusor não estiver presente, reenviar para a equipa de tratamento multidisciplinar para uma discussão mais aprofundada sobre a gestão futura
    
    

• Desmopressina

• A utilização de desmopressina pode ser considerada especificamente para reduzir a noctúria em mulheres com IU ou BH que a considerem um sintoma incómodo. Deve ter-se especial cuidado em mulheres com fibrose quística e evitar o seu uso em pessoas com mais de 65 anos com doença cardiovascular ou hipertensão (1)
  
  

• Duloxetina

• não utilizar a duloxetina como tratamento de primeira linha em mulheres com IU de esforço predominante. Não oferecer rotineiramente a duloxetina como tratamento de segunda linha para mulheres com IU de esforço, embora possa ser oferecida como terapia de segunda linha se as mulheres preferirem o tratamento farmacológico ao cirúrgico ou não forem adequadas para o tratamento cirúrgico. Se a duloxetina for prescrita, aconselhar as mulheres sobre os seus efeitos adversos

• existem provas de que a duloxetina é eficaz e segura no controlo dos sintomas da incontinência urinária de esforço feminina, independentemente da gravidade da incontinência (3)
  
  

• terapia hormonal de substituição (3)
  • a terapia de substituição hormonal sistémica não é recomendada para o tratamento da IU
  • os estrogénios intravaginais são recomendados para o tratamento dos sintomas da IU em mulheres pós-menopáusicas com atrofia vaginal

Notas:

• outras opções de tratamento
  • Para as mulheres com HV que não responderam ao tratamento não cirúrgico ou ao tratamento com medicamentos e que desejam discutir outras opções de tratamento:
    • deve ser proposta uma investigação urodinâmica para determinar se a sobreactividade do detrusor (contracções involuntárias da bexiga observadas durante um teste de cistometria; podem ser a causa dos sintomas da bexiga hiperactiva) está a causar os sintomas da BH
    • e se a sobreactividade do detrusor estiver a causar os sintomas da BH, deve ser proposto um procedimento invasivo para controlar os sintomas
    • ou, se não houver sobreactividade do detrusor, procurar aconselhamento sobre o tratamento posterior junto da equipa local de tratamento médico.

Referência:

1. NICE (abril de 2019). Incontinência urinária - A gestão da incontinência urinária nas mulheres
2. Drug and Therapeutics Bulletin (2003); 41 (6): 46-8.
3. Cardozo L. New developments in the management of stress urinary incontinence L. BJU Int 2004; 94 (s1):1-3.