Início da anticoagulação

Verificar as diretrizes locais antes de prescrever.

Exemplo de orientação:

A terapia com enoxaparina é administrada até que a anticoagulação adequada com varfarina seja alcançada. Em situações em que é necessária anticoagulação terapêutica com heparina e a terapêutica com enoxaparina não é adequada (por exemplo, na insuficiência renal em que a CrCl é inferior a 30 ml/min), pode ser necessária uma perfusão de heparina

• se for necessária uma perfusão de heparina, administrar heparina (25 000 u/24h com solução salina a 0,9% numa bomba de seringa). Monitorizar os efeitos com o tempo de coagulação de caulino-cefalina (objetivo: 1,5-2,5 vezes o controlo)
• para a maioria das indicações, a HNF foi substituída por heparinas de baixo peso molecular (HBPM), embora a HNF possa ser preferida quando é desejável um início de ação mais rápido, por exemplo, em embolias pulmonares de alto risco (1)
• após a avaliação clínica ter demonstrado uma indicação para o tratamento com heparina, devem ser avaliados os antecedentes médicos e medicamentosos do doente e devem ser obtidas análises sanguíneas de base, incluindo a contagem de plaquetas, o rastreio da coagulação (para verificar se o rácio APTT de base está normal), a ureia, os electrólitos e as provas de função hepática. Estas podem revelar contra-indicações ou factores de risco de hemorragia, como anemia, trombocitopenia, insuficiência renal ou coagulopatia (por exemplo, devido a doença hepática grave)
• deve ser efectuada uma contagem basal de plaquetas para avaliar o possível desenvolvimento subsequente de trombocitopenia induzida pela heparina, uma complicação importante da utilização de heparina
• A HNF em dose baixa (5000 unidades internacionais (UI) 8-12 horas por injeção subcutânea), administrada como profilaxia do tromboembolismo venoso, não requer a monitorização do rácio APTT; o mesmo acontece com a infusão em dose baixa para prevenção da coagulação em cateteres arteriais periféricos (1)

Se for necessária anticoagulação rápida, deve ser iniciada varfarina numa dose de 5 mg ou 10 mg uma vez por dia durante 2 dias e voltar a medir o rácio normalizado internacional (INR) da pessoa no terceiro dia (2)

• No entanto, para as pessoas com fibrilhação auricular, não há necessidade de atingir rapidamente a anticoagulação; um regime de carga lenta é seguro e atinge a anticoagulação terapêutica na maioria das pessoas em 3-4 semanas

O regime de dosagem inicial deve ser mais baixo (5 mg) quando existe uma maior sensibilidade à varfarina (por exemplo, baixo peso corporal, terapêutica medicamentosa que aumenta a sensibilidade à varfarina; por exemplo, alguns antibióticos, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, tempo de protrombina basal prolongado)

• Deve também ser considerada uma dosagem mais cautelosa quando a varfarina é introduzida nos 7-10 dias seguintes à cirurgia. A heparina prolonga o tempo de protrombina, mas em doentes que estejam a tomar heparina e varfarina no início do tratamento, o INR pode ser utilizado para dosear a varfarina sem interromper a heparina, desde que o rácio APTT esteja dentro ou abaixo do intervalo terapêutico para a heparina (1)

A varfarina demora cerca de 3 dias a atuar, mas pode ser iniciada na mesma altura - esta tabela de exemplo considera a utilização de uma dose inicial de 10 mg (3,4)

Verificar os seguintes factores de risco (3,4):

• Idade>70 anos
• Peso <60kg
• Insuficiência hepática
• Aumento do risco de hemorragia (outras causas)
• Baixa albumina <36g/L
• Alimentação parentérica
• Medicamentos em interação
• História de hemorragia significativa

Este regime é recomendado quando se pretende uma anticoagulação rápida E o doente não apresenta os factores de risco acima descritos.

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A heparina deve ser interrompida quando o INR for superior a 2.

Monitorização do INR (5):

• diariamente, ou em dias alternados, até se encontrar dentro do intervalo terapêutico (geralmente entre 2,0 e 3,0, idealmente 2,5) em duas ocasiões consecutivas
  • nota: embora o INR possa ser medido todos os dias após o início da varfarina, um INR significativo só pode ser obtido 3-4 dias após o início do tratamento
• depois, duas vezes por semana durante 1-2 semanas, seguidas de medições semanais até que pelo menos duas medições do INR estejam dentro do intervalo terapêutico
• posteriormente, em função da estabilidade do INR, a intervalos mais longos (por exemplo, até cada 12 semanas, se acordado localmente). Uma vez estabelecida uma dose estável de varfarina que controle o INR, raramente são necessárias alterações na dose

O laboratório de coagulação deve ser informado de que um doente está a tomar heparina e varfarina, uma vez que o ensaio do INR necessita de ser alterado.

Existem também regimes disponíveis para iniciar a anticoagulação num contexto comunitário para doentes com fibrilhação auricular (4) - um exemplo de "regime de varfarina de início lento" está ligado.

Notas (6):

• para doentes em ambulatório que não necessitam de anticoagulação rápida:
  • um regime de carga lenta é seguro e alcança a anticoagulação terapêutica na maioria dos pacientes dentro de 3-4 semanas. Isto parece evitar a sobre-anticoagulação e a hemorragia associadas à carga rápida
• para os doentes que necessitam de um início rápido da anticoagulação oral:
  • os regimes que se iniciam com doses de 5 mg ou uma dose única de 10 mg seguida de doses de 5 mg podem ser preferíveis aos regimes que se iniciam com doses repetidas de 10 mg em determinados grupos de doentes, por exemplo, os idosos (>60 anos de idade), os doentes com doença hepática ou insuficiência cardíaca e os doentes com elevado risco de hemorragia

O NICE actualizou as suas orientações de avaliação tecnológica para o apixabano, dabigatrano, edoxabano e rivaroxabano para a prevenção de AVC e embolismo sistémico em pessoas com FA. Embora as indicações licenciadas não tenham mudado, o NICE agora enfatiza a importância de ter uma discussão informada sobre os riscos e benefícios relativos de cada DOAC antes de iniciar o tratamento, e discutir os riscos e benefícios de mudar da varfarina para um determinado DOAC, levando em consideração o nível de controlo do INR antes de proceder a uma mudança. (7,8,9,10)

Referência:

1. SIGN Guideline 129.Antithrombotics: indications and management (última atualização em junho de 2013). Disponível em: http://www.sign.ac.uk/assets/sign129.pdf
2. Prescribers' Journal (1997), 37(3),173-9.
3. Wirral University Teaching Hospital NHS Trust. Oral Anticoagulants (VKA and DOAC) Guidelines for prescribing, monitoring and management.
4. Br J Clin Pharmacol 1998 Aug;46(2):157-61
5. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (outubro de 2017). Sugestões para a monitorização de medicamentos em adultos nos cuidados primários
6. Baglin TP et al. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): 4ª edição - atualização de 2011 (online).
7. Apixaban for preventing stroke and systemic embolism in people with nonvalvular atrial fibrillation; NICE Technology Appraisal Guidance - última atualização em julho de 2021
8. Dabigatran etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation; NICE Technology Appraisal Guidance - última atualização em julho de 2021
9. Rivaroxabano para a prevenção de AVC e embolia sistémica em pessoas com fibrilhação auricular; NICE Technology Appraisal Guidance - última atualização em julho de 2021
10. Edoxabano para a prevenção de AVC e embolia sistémica em pessoas com fibrilhação auricular não valvular; NICE Technology Appraisal Guidance - última atualização em julho de 2021