Tratamento do mieloma múltiplo

O tratamento está indicado no mieloma sintomático (definido pela presença de comprometimento de órgãos ou tecidos relacionado com o mieloma - ROTI) (1).

• o objetivo é controlar a doença, maximizar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência
• é utilizada uma combinação de terapêutica específica dirigida à doença e de cuidados de suporte
  • A terapêutica de suporte inclui transfusões para a anemia, antibióticos para as infecções bacterianas, plasmaforese para a hiperviscosidade e reidratação.
  • a radioterapia é utilizada para o tratamento de lesões dolorosas localizadas
• a decisão de tratamento deve ser revista numa MDT e deve ter em conta factores individuais do doente e a sua escolha (1)

Os corticosteróides e a quimioterapia são a base do tratamento, mas o mieloma múltiplo continua a ser incurável, possivelmente porque o clone maligno de células plasmáticas se divide mais lentamente do que o tecido hematopoiético normal.

• administração de corticosteróides, geralmente dexametasona ou prednisolona, isoladamente ou em combinação com outros agentes (2)
  • a dexametasona de agente único é uma opção para os doentes que vão ser submetidos a transplante autólogo ou cujas comorbilidades impedem um tratamento agressivo
  • a taxa de resposta pode ser aumentada pela adição de quimioterapia citotóxica
    • agentes como a doxorrubicina e a vincristina (combinações conhecidas como VAD ou DVD), o melfalano (geralmente administrado com prednisolona) ou agentes mais recentes como a talidomida ou a lenalidomida
      • a mielossupressão é a toxicidade mais comum que limita a dose dos agentes de quimioterapia citotóxicos tradicionais, incluindo o melfalano oral e intravenoso
        • a eficácia destes agentes foi melhorada com o desenvolvimento de técnicas de mobilização, recolha, criopreservação e reinfusão de células estaminais hematopoiéticas
  • a quimioterapia de alta dose com suporte de células estaminais autólogas, também conhecida como transplante autólogo, faz agora parte do tratamento inicial padrão

Tratamento de primeira linha (3)

• o bortezomib é recomendado como opção no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, ou seja, em combinação com dexametasona, ou com dexametasona e talidomida, para o tratamento de indução de adultos com mieloma múltiplo não tratado previamente, elegíveis para quimioterapia de alta dose com transplante de células estaminais hematopoiéticas
• a talidomida, em associação com um agente alquilante e um corticosteroide, é recomendada como opção para o tratamento de primeira linha do mieloma múltiplo em pessoas para as quais a quimioterapia de alta dose com transplante de células estaminais é considerada inadequada
• o bortezomib em associação com um agente alquilante e um corticosteroide é recomendado como opção para o tratamento de primeira linha do mieloma múltiplo se
  • a quimioterapia de alta dose com transplante de células estaminais for considerada inadequada e
  • a pessoa não puder tolerar ou tiver contra-indicações para a talidomida
    
    
• atualmente, as opções de tratamento para o mieloma múltiplo incluem o bortezomib ou o carfilzomib (ambos com dexametasona) se a pessoa tiver recebido talidomida como primeiro tratamento. Para as pessoas que receberam primeiro bortezomib, o carfilzomib não é uma opção de tratamento e o retratamento com bortezomib está a tornar-se rotina
  • a evidência mostra que, como segundo tratamento, daratumumab mais bortezomib mais dexametasona melhora o tempo de vida das pessoas antes do agravamento da doença quando comparado com bortezomib mais dexametasona (4)
    
    
• o daratumumab está indicado (4):
  • em associação com bortezomib, melfalano e prednisona para o tratamento de doentes adultos com mieloma múltiplo recentemente diagnosticado que não são elegíveis para transplante autólogo de células estaminais
  • em monoterapia para o tratamento de doentes adultos com mieloma múltiplo recidivante e refratário, cuja terapêutica anterior incluiu um inibidor do proteassoma e um agente imunomodulador e que demonstraram progressão da doença com a última terapêutica
  • em combinação com lenalidomida e dexametasona, ou bortezomib e dexametasona, para o tratamento de doentes adultos com mieloma múltiplo que tenham recebido pelo menos uma terapêutica anterior
• ter em atenção que foi notificada a reativação do vírus da hepatite B em doentes tratados com daratumumab, incluindo vários casos fatais em todo o mundo, pelo que se aconselha o rastreio do vírus da hepatite B em todos os doentes antes do início do daratumumab; os doentes com serologia desconhecida que já estejam em tratamento devem também ser rastreados (4)
• o carfilzomib é indicado em associação com lenalidomida e dexametasona ou com dexametasona isolada para o tratamento de doentes adultos com mieloma múltiplo que tenham recebido pelo menos uma terapêutica prévia
  • o carfilzomib tem sido associado a insuficiência cardíaca nova ou agravada, diminuição da fração de ejeção, pericardite, fibrilhação auricular, taquicardia, isquémia do miocárdio e enfarte do miocárdio (5)

O NICE recomendou agora o selinexor mais dexametasona para o tratamento do mieloma múltiplo em adultos que tenham recebido 4 ou mais tratamentos e que sejam refractários a, pelo menos, 2 inibidores do proteassoma, 2 agentes imunomoduladores e um anticorpo monoclonal anti-CD38 (penta-refractários) e que tenham progredido com o último tratamento. (6)

Primeiro transplante autólogo de células estaminais (3)

• considerar a utilização de medidas de fragilidade e de estado de desempenho que incluam comorbilidades para avaliar a adequação das pessoas com mieloma múltiplo ao primeiro transplante autólogo de células estaminais.
• não utilizar apenas a idade ou o nível de insuficiência renal para avaliar a adequação das pessoas com mieloma múltiplo ao primeiro transplante autólogo de células estaminais

Transplante alogénico de células estaminais

• ter em conta que apenas um pequeno número de pessoas com mieloma múltiplo é adequado para o transplante alogénico de células estaminais
  
  

O controlo do tratamento é efectuado através de medições seriadas dos níveis de imunoglobulina, beta2-microglobulina e hemoglobina, bem como da reavaliação da infiltração óssea.

A neuropatia do mieloma múltiplo é pouco reactiva ao tratamento.

Prevenção da doença óssea (3)

• Para prevenir a doença óssea, oferecer às pessoas com mieloma múltiplo
  • ácido zoledrónico ou
  • pamidronato dissódico, se o ácido zoledrónico estiver contraindicado ou não for tolerado ou
  • clodronato de sódio, se o ácido zoledrónico e o pamidronato dissódico estiverem contra-indicados, não forem tolerados ou não forem adequados

Leucemia primária das células plasmáticas (3)

• considerar a quimioterapia de indução combinada à base de bortezomib e/ou lenalidomida para pessoas com leucemia primária das células plasmáticas
• ponderar o transplante autólogo de células estaminais à base de melfalano em doses elevadas para pessoas com leucemia primária das células plasmáticas, se estas forem adequadas

Observações:

• tratamento sintomático
  • a adição de bifosfonatos intravenosos (IV) de alta potência à terapêutica do mieloma múltiplo proporcionou grandes benefícios sintomáticos aos doentes
    • pode prolongar o tempo até à progressão da doença, embora não claramente a sobrevivência global

Referências:

1. Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al. Multiple myeloma: Diretrizes de prática clínica da EHA-ESMO para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Ann Oncol. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):309-22.
2. Sive, J., Cuthill, K., Hunter, H., Kazmi, M., Pratt, G., Smith, D. e (2021), Diretrizes sobre o diagnóstico, investigação e tratamento inicial do mieloma múltiplo: uma Sociedade Britânica de Hematologia/UK Myeloma Forum Guideline. Br. J. Haematol., 193: 245-268.
3. NICE. Myeloma: diagnosis and management (Mieloma: diagnóstico e tratamento). Diretriz NICE NG35. Publicado em fevereiro de 2016, última atualização em outubro de 2018.
4. NICE. Daratumumab com bortezomib e dexametasona para o mieloma múltiplo previamente tratado. Diretriz de avaliação tecnológica TA897. Publicado em junho de 2023
5. Atualização da segurança dos medicamentos MRHA (agosto de 2019). Carfilzomib: lembrete do risco de eventos cardíacos potencialmente fatais
6. NICE. Selinexor com dexametasona para o tratamento do mieloma múltiplo recidivante ou refratário após 4 ou mais tratamentos. Guia de avaliação de tecnologia TA970. Publicado em maio de 2024