Investigações e diagnóstico

Hematócrito persistentemente elevado M >0-52, F >0-48

A história clínica/exame/investigação de primeira linha inclui EPO

Pode identificar uma causa secundária clara - se não for o caso, verificar a análise da mutação JAK2 V617F (PB) - se for positiva, diagnosticar PV

• eritrocitose significativa, sem mutação JAK2.
• considerar massa de glóbulos vermelhos para confirmar (se Hct<0-6/0-56)
• considerar USS do abdómen

Existe uma causa secundária provável com base na história clínica, nas investigações da fase 1/2 e na USS do abdómen?

estadiar pela eritropoietina sérica

• se a eritropoetina sérica for normal ou baixa, efetuar uma análise da mutação JAK2 exão 12; considerar uma biópsia da medula óssea

Investigações da fase 1

Hemograma completo/filme sanguíneo, função renal e hepática, saturação arterial de oxigénio (SaO2)/carboxihemoglobina, ferritina sérica, eritropoietina sérica, análise da mutação JAK2 V617F

• Hemograma completo/filme sanguíneo
  • A análise do hemograma completo não só confirmará um Hct elevado, como também identificará neutrofilia e trombocitose - são comuns na PV JAK2 V617F-positiva e fazem parte dos
    são comuns na PV JAK2 V617F-positiva e fazem parte dos critérios para PV JAK2-negativa
    • os fumadores têm uma contagem de neutrófilos significativamente mais elevada do que os não fumadores - a neutrofilia é definida como>12,5x 10^9/l neste grupo de doentes
      
      
• análise de sangue
  • se confirmada a PV, as anomalias, tais como blastos circulantes, caraterísticas leucoeritroblásticas e monocitose, seriam indicações para avaliação da medula óssea
    
    
• função renal e hepática, perfil ósseo
  • várias doenças renais e hepáticas podem causar eritrocitose
  • os níveis séricos de cálcio também devem ser determinados para excluir um adenoma/carcinoma da paratiroide - causas raras de eritrocitose secundária

Eritropoetina

• níveis elevados de EPO
  • podem ocorrer em condições de hipóxia ou quando a eritrocitose é secundária à administração exógena ou à sobreprodução endógena
• Os níveis de EPO são tipicamente baixos na PV

Ferritina sérica

• os níveis baixos de ferritina sérica são comuns nos doentes com PV e a deficiência de ferro pode mascarar a apresentação da PV > dando um Hct enganadoramente baixo porque a deficiência de ferro limita a eritropoiese e desenvolve-se microcitose hipocrómica.

Análise mutacional JAK2 V617F

• A identificação de mutações JAK2 em quase todos os doentes com PV revolucionou o diagnóstico da PV. A mutação JAK2 V617F pode ser encontrada em mais de 95% dos doentes com PV e uma mutação do exão 12 na maioria dos restantes doentes
  • a pesquisa da mutação JAK2 V617F no sangue periférico é sensível e não são necessárias amostras de medula óssea para a identificar
  • a pesquisa de JAK2 V617F é aconselhada como investigação de fase 1 e deve confirmar o diagnóstico na grande maioria dos doentes com PV.

2) Investigações adicionais na eritrocitose JAK2 V617F negativa

É necessário efetuar mais investigações nos doentes com eritrocitose persistente e significativa se os estudos JAK2 V617F forem negativos e não for imediatamente aparente uma causa secundária. Devem ser consideradas causas secundárias porque a PV é rara na ausência de uma mutação JAK2 V617F

Estudos da massa de glóbulos vermelhos

• pode presumir-se que os doentes com Hct >0,60 (homens) ou >0,56 (mulheres) têm uma eritrocitose absoluta, mas noutros casos os estudos da MCR podem ser úteis para confirmar uma eritrocitose absoluta
• uma MCR mais de 25% acima do valor médio previsto é o diagnóstico de uma eritrocitose absoluta

As pessoas com um Hct elevado mas com uma MCR dentro dos valores normais têm uma eritrocitose aparente.

• uma eritrocitose relativa, encontrada em estados de desidratação, pode ser confirmada quando a MCR está dentro da faixa normal e o volume plasmático está abaixo do normal
• os doentes com uma eritrocitose relativa ou aparente não necessitam de mais investigação

Ecografia abdominal

• a esplenomegalia radiológica é um critério menor para a PV JAK2 V617F negativa e a ecografia é o método mais simples de deteção
• pode também excluir causas secundárias de eritrocitose, particularmente patologia renal e hepática, incluindo carcinoma hepatocelular

Os testes adicionais podem ser estratificados de acordo com o nível de EPO medido durante as investigações da fase 1

Nível de EPO normal ou baixo

Análise do exão 12 do gene JAK2

• Em comparação com o JAK2 V617F, os doentes com mutação no exão 12 do PV tendem a ser
  • mais jovens,
  • com concentrações de hemoglobina mais elevadas,
  • contagens mais baixas de glóbulos brancos (WBC) e plaquetas, e
  • um aumento isolado da eritropoiese sem anomalias morfológicas granulocíticas ou megacariocíticas

Em contraste com o teste JAK2 V617F, foi ocasionalmente descrita uma discrepância entre a carga do alelo mutante do exão 12 na medula óssea e no sangue periférico.

Nível elevado de EPO

Um nível elevado de EPO deve levar a uma pesquisa exaustiva de causas secundárias de eritrocitose, o que pode exigir investigações suplementares adicionais.

• TAC da cabeça e pescoço
  -Hemangioblastoma cerebelar
  -Meningioma
  -Carcinoma/adenoma da paratiroide
  
  
• considerar a possibilidade de investigação adicional de uma causa secundária, se houver suspeita clínica
  -Encaminhamento para estudos respiratórios/renais e do sono

Referência:

McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 Jul;130(2):174-95

McMullin MF et al. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. Uma diretriz da Sociedade Britânica de Hematologia. British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191