Quando reiniciar um DOAC ou varfarina (anticoagulação oral) após um episódio hemorrágico grave (hemorragia intracraniana ou hemorragia gastrointestinal)

• as provas disponíveis favorecem o reinício da terapêutica anticoagulante nos sobreviventes de hemorragia do trato gastrointestinal e de hemorragia intracraniana, sendo razoável iniciar a tomada de decisões pós-sangramento com o reinício da terapêutica anticoagulante como plano predefinido
  
  
• aconselhamento no contexto do reinício da anticoagulação - quer seja varfarina ou DOAC - porque "parece razoável assumir que os riscos e benefícios do reinício da terapêutica anticoagulante DOAC serão muito semelhantes aos associados ao reinício da terapêutica com varfarina, uma vez que estes agentes demonstraram eficácia e segurança semelhantes, se não superiores, à varfarina em ensaios clínicos" (1)
  
  
• depois de considerar factores relacionados com o evento hemorrágico índice, o risco tromboembólico subjacente e as condições de comorbilidade, pode ser tomada uma decisão para aceitar ou modificar o plano predefinido em colaboração com outros membros da equipa de cuidados, o doente e os seus prestadores de cuidados
  • reiniciar a anticoagulação oral após hemorragia gastrointestinal
    • Embora seja necessária informação adicional sobre o momento ideal para o reinício da anticoagulação, a evidência disponível indica que esperar aproximadamente 14 dias pode equilibrar melhor o risco de hemorragia recorrente, tromboembolismo e mortalidade após hemorragia do trato gastrointestinal (1)
      
      
  • o momento de retomar a anticoagulação após hemorragia intracraniana (HIC) é menos claro, mas a maioria dos estudos indica que a retoma no primeiro mês após a alta está associada a melhores resultados (1)
    • uma revisão afirma (2):
      • o reinício da anticoagulação não aumenta o risco de HIC recorrente e pode também reduzir o risco de mortalidade por todas as causas
      • a interrupção da anticoagulação expõe os doentes a um risco significativamente mais elevado de tromboembolismo, que pode ser reduzido com o reinício da anticoagulação
      • o momento ideal para o reinício da anticoagulação após a HIC ainda é desconhecido
        • tanto o reinício precoce (< 2 semanas) como o tardio (> 4 semanas) só devem ser efectuados após uma avaliação muito cuidadosa dos riscos de recorrência da HIC e de tromboembolismo
        • foi sugerido que o "reinício precoce" (dentro de 2 semanas) da terapia de anticoagulação oral (OAC) em pacientes com alto risco de tromboembolismo, e o "reinício tardio" (após 4 semanas) em pacientes com alto risco de HIC
      • a introdução de novos anticoagulantes orais e de outras intervenções, como o encerramento do apêndice auricular esquerdo, proporcionou a alguns doentes mais alternativas
    • as diretrizes da Associação Europeia do Ritmo Cardíaco recomendam que a ACO pode ser reiniciada após 4-8 semanas após a HIC, se o risco de tromboembolismo for elevado e o risco de HIC recorrente for baixo (3)

Referência:

• Witt DM. What to do after the bleed: resuming anticoagulation after major bleeding.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016(1): 620-624.
• Li Y-g, Lip GYH. Retomada da anticoagulação após hemorragia intracerebral Curr Atheroscler Rep. 2018; 20 (7): 32.
• Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. O Guia Prático da Associação Europeia do Ritmo Cardíaco de 2018 sobre a utilização de anticoagulantes orais antagonistas não-vitamina K em doentes com fibrilhação auricular. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. doi:10.1093/eurheartj/ehy136