Anticoagulantes orais diretos (DOAC)

Quatro anticoagulantes orais diretos (DOAC), o dabigatrano, o rivaroxabano, o apixabano e o edoxabano, foram desenvolvidos como terapia alternativa aos antagonistas da vitamina K (AVK) - para a prevenção e o tratamento do tromboembolismo venoso (TEV) e para a prevenção do AVC na FA não valvular

• foram utilizados vários termos para descrever estes medicamentos, incluindo novos/novos anticoagulantes orais ou anticoagulantes orais sem vitamina K
  • A Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia recomenda a utilização do termo "DOAC" (1)
  • Os DOACs inibem diretamente proteínas específicas da cascata de coagulação; em contrapartida, os AVKs inibem a síntese de factores de coagulação dependentes da vitamina K
    
    
    • o dabigatrano, um inibidor direto da trombina, e o rivaroxabano, o apixabano e o edoxabano, os inibidores do fator Xa, produzem um efeito anticoagulante mais previsível e menos lábil do que os AVK
      • demonstraram ser pelo menos tão seguros e eficazes como a varfarina na prevenção do AVC na FA
      • licenciados para utilização na prevenção do AVC na FA não valvular, no tratamento do TEV e como tromboprofilaxia após cirurgia ortopédica de grande porte
      • O rivaroxabano foi também aprovado na Europa para a prevenção de eventos aterotrombóticos após síndroma coronária aguda (SCA)

Os ensaios clínicos demonstraram que os DOAC não são inferiores aos antagonistas da vitamina K, como a varfarina, para o tratamento da TVP e da EP, bem como evidências da sua utilização a longo prazo para proteção contra a TVP ou EP recorrentes. Não existem ensaios clínicos que comparem os DOAC, pelo que não há provas de que um DOAC seja superior a qualquer outro no que respeita à eficácia ou aos efeitos secundários (2)

A troca de anticoagulantes seria necessária em determinadas situações, como (2):

• Intolerância aos antagonistas da vitamina K ou a um dos DOACs,
• Fraco controlo do INR ou tempo no intervalo terapêutico com antagonistas da vitamina K,
• Escolha do doente

A orientação completa sobre como alternar entre anticoagulantes parenterais ou varfarina e DOACs pode ser encontrada no resumo das caraterísticas do produto (SPC) do DOAC que está a ser iniciado (2)

Há cenários em que certos DOACs específicos seriam preferidos (2)

• Apixabano (Eliquis) ou Rivaroxabano (Xarelto) em dose baixa, se houver preocupações quanto ao risco de hemorragia de um indivíduo
• Rivaroxabano (Xarelto) em dose elevada, etexilato de Dabigatran (Pradaxa) ou Edoxabano (Lixiana) se o doente tiver sofrido uma trombose extensa

No entanto, na maioria dos casos, qualquer um dos DOACs seria uma opção adequada. Se for necessário aconselhamento sobre quais DOACs considerar para um paciente individual, consulte um hematologista consultor para revisão (2).

Os DOACs têm um início de ação rápido e uma semi-vida curta, e atingem concentrações sanguíneas mais previsíveis do que os antagonistas da vitamina K (como a varfarina), o que permite regimes de dosagem fixos padrão e evita a necessidade de monitorização laboratorial (3)

• estes factores, juntamente com o menor risco de hemorragia grave, incluindo hemorragia intracraniana, proporcionam vantagens consideráveis dos DOACs em relação à varfarina para
  profilaxia tromboembólica em doentes com fibrilhação auricular

Embora os DOACs tenham um perfil hemorrágico mais seguro do que a varfarina, ainda ocorrem hemorragias graves em cerca de 3-4% dos doentes que tomam DOACs todos os anos (3)

• apesar de uma incidência menor do que a da varfarina, a hemorragia intracraniana associada ao uso de DOACs continua a ser uma preocupação
• a hemorragia intracraniana é responsável por até 45% de todas as mortes relacionadas com hemorragias em pacientes tratados com DOACs e acarreta um risco quatro vezes maior de mortalidade em comparação com hemorragias extracranianas graves

Os DOACs são contra-indicados em pacientes com próteses valvares mecânicas, devido a um maior risco de trombose (3,4)

Ao iniciar ou mudar para um DOAC, é importante considerar certos factores, tais como (2):

• peso corporal (os ensaios clínicos iniciais incluíram apenas pacientes entre 50kg e 120kg, mas há cada vez mais evidências de que esses medicamentos podem ser usados com segurança até 150kg)
• função renal
• medicamentos em interação

A reversibilidade pode ser uma consideração importante em certos casos (por exemplo, risco elevado de hemorragia ou escolha do doente). Existe um agente de reversão disponível para:

• varfarina,
• etexilato de dabigatrano

O Andexanet alfa é recomendado como uma opção para a reversão da anticoagulação de apixabano ou rivaroxabano em adultos com risco de vida ou hemorragia não controlada, apenas se (5):

• a hemorragia se situar no trato gastrointestinale
• a empresa fornecer andexanet alfa de acordo com o acordo comercial

Não existe ainda nenhum agente de reversão específico disponível para (e embora existam estratégias disponíveis para gerir os doentes que tomam estes agentes no contexto de hemorragias graves, estas não são totalmente eficazes):

• Edoxabano

Referência:

1. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recomendação sobre a nomenclatura dos anticoagulantes orais: comunicações do SSC do ISTH: resposta. J Thromb Haemost. 2015;13((11)):2132-3.
2. NICE. Tromboembolismo venoso em maiores de 16 anos: reduzir o risco de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar adquirida no hospital. Diretriz NICE NG89. Publicado em março de 2018, última atualização em agosto de 2019
3. Ponamgi SP et al. Rastreio e gestão da fibrilhação auricular nos cuidados primários. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
4. MRHA. Alerta nacional de segurança dos doentes - NHS England & NHS Improvement (julho de 2021)
5. NICE (maio de 2021). Andexanet alfa para reverter a anticoagulação de apixaban ou rivaroxaban