DOAC - risco de hemorragia

Risco de hemorragia com DOACs

Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) estão aprovados para uma variedade de utilizações relacionadas com a anticoagulação. Os DOACs disponíveis incluem os inibidores diretos do fator Xa apixabano, edoxabano e rivaroxabano e o inibidor direto da trombina etexilato de dabigatrano.

A utilização de DOACs aumenta o risco de hemorragia e pode causar hemorragias graves, potencialmente fatais

Por este motivo, os DOACs devem ser utilizados com precaução em doentes com risco acrescido de hemorragia, como idosos e doentes com baixo peso corporal ou insuficiência renal

• Embora a monitorização anticoagulante de rotina não seja necessária para os DOACs, tal como acontece com os antagonistas da vitamina K, os doentes (particularmente os que apresentam um risco acrescido de hemorragia) devem ser informados do risco de hemorragia e ser examinados clinicamente de forma rotineira para detetar sinais de hemorragia ou anemia
• a hemorragia pode ocorrer em qualquer local durante o tratamento com DOACs
• aumento do risco de hemorragia gastrointestinal com DOACs quando utilizados concomitantemente com glucocorticóides orais; em comparação com a utilização de DOACs isoladamente
• o tratamento com DOACs deve ser interrompido se ocorrerem hemorragias graves

Os DOACs interagem com uma série de medicamentos, alguns dos quais aumentam o risco de hemorragia. Consulte as informações sobre o produto (Resumos das Caraterísticas do Medicamento, acima) para obter conselhos sobre o uso de DOACs com outros medicamentos

• Os DOACs não devem ser tomados com outros anticoagulantes
• os inibidores fortes da glicoproteína P ou do CYP3A4 (ou ambos) aumentam os níveis circulantes de DOACs, pelo que podem não ser recomendados ou podem exigir a redução da dose de DOAC

Tratamento de hemorragias e disponibilidade de agentes de reversão

• A informação sobre o produto para DOACs inclui orientações sobre a gestão de hemorragias e complicações hemorrágicas
• estão disponíveis agentes reversores específicos para o dabigatrano (idarucizumab), o apixabano e o rivaroxabano (andexanet alfa), mas não existe atualmente nenhum agente reversor específico autorizado para o edoxabano (1)

Um ensaio quantitativo calibrado do anti-Fator Xa (anti-FXa) pode ajudar a informar as decisões clínicas em situações excepcionais sobre a utilização de apixabano, edoxabano ou rivaroxabano, por exemplo, em caso de sobredosagem e cirurgia de emergência

• no entanto, a utilização de ensaios anti-FXa não deve ser utilizada para medir a eficácia do andexanet alfa, uma vez que os resultados podem não ser fiáveis

A monitorização do tratamento deve basear-se principalmente em parâmetros clínicos indicativos de uma resposta adequada (obtenção de hemostase), falta de eficácia (nova hemorragia) e acontecimentos adversos (acontecimentos tromboembólicos).

Comparação do risco de hemorragia entre os DOAC (2):

• Uma meta-análise em rede de pacientes que utilizam DOACs ou terapia convencional mostrou que o apixaban reduziu o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina
  
  
  • em comparação com a varfarina, o apixabano mostrou uma diminuição do risco de hemorragia GI grave (risco relativo [RR] 0,54, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,25-,76), e o rivaroxabano tendeu a aumentar este risco (RR 1,40, IC 95% 1,06-1,85)
  • dabigatrano (RR 1,25, IC 95% 0,98-1,60), edoxabano (RR 1,07, IC 95% 0,69-1,65) e enoxaparina (RR 1,24, IC 95% 0,63-2,43) não aumentaram significativamente o risco de hemorragia gastrointestinal do que a varfarina
  • na análise de subgrupo, de acordo com as indicações, o apixabano mostrou uma diminuição do risco de hemorragia gastrointestinal grave (RR 0,50, 95% CI 0,34-0,74) do que a varfarina em estudos de FA
  • o dabigatrano (RR 2,36, IC 95% 1,55-3,60, e o rivaroxabano (RR 1,75, IC 95% 1,10-6,41) aumentaram o risco de hemorragia gastrointestinal grave do que o apixabano
  • a análise dos estudos sobre tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar mostrou que nenhum NOAC ou enoxaparina individual foi associado a um risco acrescido de hemorragia GI grave em comparação com a varfarina
    
    
  • em conclusão:
    • em contraste, o rivaroxabano aumentou o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina
      
      
    • não foi encontrada qualquer associação com o aumento de hemorragias gastrointestinais com o dabigatrano, o edoxabano ou a enoxaparina em comparação com a varfarina
      
      
    • na análise de subgrupo de doentes com FA, o apixabano diminuiu significativamente o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina. Foram observadas taxas semelhantes de hemorragia GI entre os outros NOACs individuais

Utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) com anticoagulantes após tromboembolismo venoso (4)

• As evidências do estudo mostraram que os pacientes tratados com anticoagulantes orais para TEV tinham uma taxa de sangramento mais de duas vezes maior quando usavam AINEs. Este aumento da taxa de hemorragia não se limitou ao trato gastrointestinal

Referência:

1. MHRA (junho de 2020). Anticoagulantes orais de ação direta (DOACs): lembrete do risco de hemorragia, incluindo a disponibilidade de agentes de reversão.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH.The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: Uma meta-análise em rede Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al.Risco de hemorragia gastrointestinal após tratamento concomitante com glucocorticóides orais em doentes em anticoagulantes orais não-vitamina K.Heart Publicado Online Primeiro: 13 de agosto de 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Risco de sangramento usando antiinflamatórios não esteróides com anticoagulantes após tromboembolismo venoso: um estudo dinamarquês de âmbito nacional, European Heart Journal, 2024; ehae736