DOAC - risco de hemorragia

Risco de hemorragia com os DOAC

Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) estão aprovados para diversas utilizações relacionadas com a anticoagulação. Os DOACs disponíveis incluem os inibidores diretos do fator Xa — apixabano, edoxabano e rivaroxabano — e o inibidor direto da trombina — dabigatrano etexilato.

A utilização de DOACs aumenta o risco de hemorragia e pode causar hemorragias graves, potencialmente fatais

Por este motivo, os DOAC devem ser utilizados com precaução em doentes com risco acrescido de hemorragia, tais como idosos e doentes com baixo peso corporal ou insuficiência renal

• embora não seja necessária uma monitorização anticoagulante de rotina para os DOAC, como acontece com os antagonistas da vitamina K, os doentes (especialmente aqueles com risco aumentado de hemorragia) devem ser informados do risco de hemorragia e submetidos a exames clínicos de rotina para detetar sinais de hemorragia ou anemia
• pode ocorrer hemorragia em qualquer local durante o tratamento com DOACs
• Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal com os DOAC quando utilizados em associação com glicocorticóides orais; em comparação com a utilização isolada de DOAC
• O tratamento com DOAC deve ser interrompido caso ocorra hemorragia grave

Os DOAC interagem com vários medicamentos, alguns dos quais aumentam o risco de hemorragia. Consulte a informação do produto (Resumos das Características do Produto cujos links se encontram acima) para obter orientações sobre a utilização de DOAC em conjunto com outros medicamentos

• Os DOAC não devem ser tomados em conjunto com outros anticoagulantes
• os inibidores potentes da glicoproteína P ou do CYP3A4 (ou de ambos) aumentam os níveis circulantes dos DOAC, pelo que podem não ser recomendados ou podem exigir uma redução da dose dos DOAC

Gestão das hemorragias e disponibilidade de agentes de reversão

• A informação do produto relativa aos DOAC inclui orientações sobre o tratamento de hemorragias e complicações hemorrágicas
• Estão disponíveis agentes de reversão específicos para o dabigatrano (idarucizumab) e para o apixabano e o rivaroxabano (andexanet alfa), mas não existe atualmente nenhum agente de reversão específico autorizado para o edoxabano (1)

Um ensaio quantitativo calibrado anti-Fator Xa (anti-FXa) pode ajudar a orientar as decisões clínicas em situações excecionais relativas à utilização de apixabano, edoxabano ou rivaroxabano, por exemplo, em caso de sobredosagem e cirurgia de emergência

• No entanto, os ensaios anti-FXa não devem ser utilizados para avaliar a eficácia do andexanet alfa, uma vez que os resultados podem não ser fiáveis

A monitorização do tratamento deve basear-se principalmente em parâmetros clínicos indicativos de uma resposta adequada (alcançar a hemostasia), falta de eficácia (re-hemorragia) e eventos adversos (eventos tromboembólicos).

Comparação do risco de hemorragia entre os DOAC (2):

• uma meta-análise em rede de doentes que utilizavam DOACs ou terapia convencional revelou que o apixabano reduziu o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina
  
  
  • em comparação com a varfarina, o apixabano apresentou uma diminuição do risco de hemorragia gastrointestinal grave (risco relativo [RR] 0,54, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,25-0,76), e o rivaroxabano tendeu a aumentar este risco (RR 1,40, IC de 95% 1,06-1,85)
  • o dabigatrano (RR 1,25, IC a 95% 0,98-1,60), o edoxabano (RR 1,07; IC a 95% 0,69-1,65) e a enoxaparina (RR 1,24; IC a 95% 0,63-2,43) não aumentaram significativamente o risco de hemorragia gastrointestinal em comparação com a varfarina
  • na análise de subgrupos, de acordo com as indicações, o apixabano apresentou um risco reduzido de hemorragia gastrointestinal grave (RR 0,50, IC 95% 0,34-0,74) em comparação com a varfarina em estudos sobre FA
  • o dabigatrano (RR 2,36; IC a 95%: 1,55-3,60) e o rivaroxabano (RR 1,75; IC a 95%: 1,10-6,41) aumentaram o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com o apixabano
  • a análise de estudos sobre tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar revelou que nenhum NOAC individual nem a enoxaparina se associaram a um risco aumentado de hemorragia gastrointestinal grave, em comparação com a varfarina
    
    
  • em conclusão:
    • em contrapartida, o rivaroxabano aumentou o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina
      
      
    • não se verificou qualquer associação com um aumento da hemorragia gastrointestinal com o dabigatrano, o edoxabano ou a enoxaparina, em comparação com a varfarina
      
      
    • Na análise de subgrupos de doentes com FA, o apixabano reduziu significativamente o risco de hemorragia gastrointestinal grave em comparação com a varfarina
      • Foram observadas taxas semelhantes de hemorragia gastrointestinal entre os outros NOAC individuais

Utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) em conjunto com anticoagulantes após tromboembolismo venoso (4)

• As evidências do estudo demonstraram que os doentes tratados com anticoagulantes orais para a TEV apresentavam uma taxa de hemorragia mais de duas vezes superior quando utilizavam AINEs
  • o aumento da taxa de hemorragias não se limitou ao trato gastrointestinal

Quantificação de hemorragias extracranianas clinicamente relevantes em doentes com FA a receber DOACs para prevenção do AVC (5):

• o desfecho primário foi a hemorragia extracraniana clinicamente relevante, definida como um primeiro episódio de hemorragia extracraniana grave ou não grave clinicamente relevante, de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia
• a análise do estudo COMBINE-AF (n = 73 737) revelou que a hemorragia extracraniana clinicamente relevante é comum em doentes com FA a receber DOAC e pode refletir melhor a carga hemorrágica global do que apenas a hemorragia grave (incidência cumulativa de 26% [IC 95%: 18%–35%]; 7,6 por 100 pessoas-ano)
  • a distribuição dos locais de hemorragia variou consoante a gravidade, sendo que as hemorragias gastrointestinais representaram 26% das hemorragias clinicamente relevantes, 49% das hemorragias graves e 15% das hemorragias clinicamente relevantes não graves

Referência:

1. MHRA (junho de 2020). Anticoagulantes orais de ação direta (DOACs): lembrete sobre o risco de hemorragia, incluindo a disponibilidade de agentes reversores.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH. O risco de hemorragia gastrointestinal com anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K: uma meta-análise em rede. Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al. Risco de hemorragia gastrointestinal após tratamento concomitante com glicocorticóides orais em doentes a tomar anticoagulantes orais não-antagonistas da vitamina K. *Heart* Publicado online pela primeira vez: 13 de agosto de 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Risco de hemorragia associado à utilização de anti-inflamatórios não esteróides com anticoagulantes após tromboembolismo venoso: um estudo nacional dinamarquês, European Heart Journal, 2024; ehae736
5. Siegal DM et al. Incidência e fatores preditivos de hemorragia extracraniana em doentes submetidos a tratamento com anticoagulantes orais para a prevenção do AVC em doentes com fibrilação auricular: uma análise do COMBINE-AF. Circulation, 4 de agosto de 2026.