Protocolo sugerido para a investigação e encaminhamento de uma fosfatase alcalina elevada assintomática isolada num adulto nos cuidados primários

Uma abordagem razoável em adultos com uma fosfatase alcalina sérica elevada isolada é uma história clínica e medicamentosa cuidadosa e um exame físico (1-4)

• se os doentes forem assintomáticos, mas tiverem níveis elevados de fosfatase alcalina de causa desconhecida, o teste da fosfatase alcalina deve ser repetido com GGT para confirmar a sua origem hepática
• As duas principais fontes de fosfatase alcalina são o fígado e o osso, embora existam também isoformas intestinais e placentárias. As elevações podem ser fisiológicas ou patológicas. Causas comuns de aumento da fosfatase alcalina (5):
  • fisiológicas
    • terceiro trimestre de gravidez
    • adolescentes, devido ao crescimento ósseo
    • benigna, familiar
  • patológica
    • obstrução das vias biliares
    • cirrose biliar primária
    • colangite esclerosante primária
    • colestase induzida por medicamentos, por exemplo, esteróides anabolizantes
    • doença hepática metastática
    • doença óssea, por exemplo, Pagets
    • insuficiência cardíaca

Investigação recomendada para a fosfatase alcalina elevada isolada nos cuidados primários (1):

• se ainda não tiver sido efectuada, verificar os perfis hepático e ósseo para excluir outros índices elevados
  • As investigações de base para uma fosfatase alcalina elevada incluem:
    • perfil ósseo
      • pode incluir a isoenzima óssea da fosfatase alcalina - não muito disponível
    • LFTs
    • GGT - um marcador de colestase e doença biliar
    • vitamina D - a deficiência de vitamina D pode ser a causa de uma fosfatase alcalina elevada assintomática
    • U+Es - a osteodistrofia renal pode causar um aumento da fosfatase alcalina
    • TFTs - podem estar associados à elevação da alanina aminotransferase e da fosfatase alcalina, que é principalmente de origem óssea, no hipertiroidismo (2)
    • FBC, ESR, CRP - marcadores inflamatórios elevados seriam sugestivos de causas como malignidade não diagnosticada ou doença metastática

Nível elevado de fosfatase alcalina hepática: fosfatase alcalina sérica elevada com GGT elevada

• a GGT elevada indica uma origem hepática e não óssea para os níveis elevados de ALP
  • Note-se que em alguns doentes um nível elevado pode ter origem tanto no fígado como no osso (por exemplo, no cancro metastático), mas é provável que tenham sintomas ou uma história de cancro (3)
    
    
• se o nível sérico de ALP estiver elevado mas for inferior a 1,5 vezes o limite superior de referência, o teste deve ser repetido dentro de 1-3 meses (1,3)
  
  
• se o nível for superior a 1,5 vezes o limite superior de referência ou persistentemente elevado
  • então
    • exame de ultrassom do fígado para detetar colestase ou uma lesão hepática infiltrativa - se anormal, encaminhar para hepatologia
    • medição dos anticorpos antimitocondriais para detetar cirrose biliar primária - se for positivo, encaminhar para consulta de hepatologia
      
      
  • se estes testes apresentarem resultados normais e o nível de fosfatase alcalina sérica for inferior a 1,5 vezes o limite superior de referência
    • o doente deve ser avaliado clinicamente para detetar sintomas em seis meses
      
      
  • se a fosfatase alcalina for persistentemente superior a 1,5 vezes o limite superior de referência e o exame de ultra-sons e a serologia apresentarem resultados normais
    • encaminhamento para o hepatologista para consideração de uma biópsia hepática e imagiologia especializada adicional

Nível elevado de fosfatase alcalina não hepática: fosfatase alcalina sérica elevada mas GGT normal

• A GGT sérica normal indica que o nível elevado de fosfatase alcalina sérica é não hepático
  • As causas prováveis incluem deficiência de vitamina D, doença de Paget dos ossos (aumento da incidência a partir dos 55 anos, especialmente em pessoas com mais de 75 anos de idade) ou surtos de crescimento em adolescentes
  • causas menos comuns incluem:
    • tumores ósseos e fracturas cicatrizadas
    • a hipercalcémia do hiperparatiroidismo primário pode ser mascarada pela deficiência de vitamina D - torna-se aparente após a reposição de vitamina D (3)

Se os níveis de vitamina D estiverem dentro da gama normal e o nível de fosfatase alcalina sérica for inferior a 1,5 vezes o limite superior de referência, então a observação do doente deve ser continuada, com investigações adicionais se os doentes desenvolverem sintomas (3)

• incerteza quanto ao facto de a ausência de sintomas na presença de níveis de fosfatase alcalina sérica não hepática superiores a 1,5 vezes o limite superior de referência dever ser investigada mais aprofundadamente (3)
  • no entanto, a cintigrafia óssea pode ser considerada em doentes que estão repletos de vitamina D para identificar a doença de Paget assintomática, uma vez que esta pode ser uma indicação para tratamento ativo (3)

Em resumo (1):

• se a fosfatase alcalina for < 1,5 limite superior do normal (ULN), então
  • voltar a verificar dentro de 1-3 meses
    
    
• se a fosfatase alcalina for persistentemente > 1,5 ULN *
  • então esta é uma indicação para investigação adicional e encaminhamento (se não for explicada pelas investigações acima)
    
    
• se a fosfatase alcalina for >3 ULN (medição única), é indicado o encaminhamento e investigação adicional
  
  
• está indicada a referenciação para os cuidados secundários se a fosfatase alcalina estiver aumentada > 2 ULN (se não for explicada por testes laboratoriais) **
  
  
• valores até 20% acima do ULN são provavelmente "anormais" estatísticos e não clínicos
  

* As diferentes orientações indicam diferentes períodos de tempo para a persistência de uma fosfatase alcalina assintomática elevada acima de 1,5 x o limite superior do normal, não indicando qualquer período de tempo (4), 3 meses (5) ou 6 meses (1) - na minha prática clínica, seria prudente e, se uma fosfatase alcalina elevada assintomática persistisse durante 2 meses E as investigações não identificassem uma causa, procuraria aconselhamento especializado. Obviamente, se um doente se tornar sintomático ou tiver outros testes de função hepática anormais, isso levaria a procurar aconselhamento especializado. Além disso, se tiver sido identificada uma causa indetetável para a fosfatase alcalina elevada, esta é tratada de forma adequada, dependendo da causa (6)

** Isto indica que, se uma fosfatase alcalina assintomática estiver persistentemente acima de 2 x o limite superior do normal E todas as análises sanguíneas sugeridas (incluindo anticorpos antimitocondriais) forem negativas, deve ser procurado aconselhamento especializado

Observações:

• se a fosfatase alcalina estiver aumentada num doente assintomático e a bilirrubina sérica, as transaminases hepáticas, a creatinina, o cálcio ajustado, a função tiroideia e o hemograma estiverem normais (2):
  • considerar surtos de crescimento em adolescentes, gravidez em mulheres, medicamentos e aumentos relacionados com a idade
  • como as fontes mais prováveis são os ossos ou o fígado, diferenciar através da medição da GGT (aumentada no fígado) e investigar em conformidade
  • para casos hepáticos, investigar com ecografia abdominal (colestase e lesão ocupando espaço hepático) e anticorpos antimitocondriais (cirrose biliar primária)
  • para os casos ósseos, investigar a vitamina D

Referência:

1. Clinical Knowledge Summaries (acedido a 6/4/07). Como devo investigar uma fosfatase alcalina isolada "ligeiramente elevada" num adulto assintomático? www.cks.library.nhs.uk
2. Huang MJ, Liaw YF.Associações clínicas entre doenças da tiroide e do fígado.J Gastroenterol Hepatol. 1995 May-Jun;10(3):344-50.
3. NHS Exeter Clinical Laboratory - Alkaline Phosphatase (Acedido em 1/9/19)
4. Shipman KE et al. Interpretação de um nível isolado elevado de fosfatase alcalina sérica num doente assintomático.BMJ. 2013 Abr 3;346:976
5. Cidade e Hackney CCG. Testes anormais da função hepática (LFTs) em adultos (Acedido a 1/9/19)
6. Opinião pessoal - Dr. Jim McMorran, Editor Chefe do GPnotebook (2/1/19 de setembro)