Seleção de um antidepressivo

Escolha do tratamento antidepressivo

• A escolha habitual é um SSRI na forma genérica. Os médicos também devem considerar::
  • Os SSRIs estão associados a um risco acrescido de hemorragia
    • Os SSRIs estão associados a um risco acrescido de hemorragia, especialmente em pessoas idosas ou em pessoas que tomam outros medicamentos com potencial para danificar a mucosa gastrointestinal ou interferir com a coagulação
    • considerar a prescrição de um medicamento gastroprotector em pessoas idosas que estejam a tomar anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou aspirina
  • a fluoxetina, a fluvoxamina e a paroxetina têm uma maior propensão para interações medicamentosas
  • fpara as pessoas que também têm um problema de saúde físico crónico, considere a utilização de citalopram ou sertralina, uma vez que estes têm uma menor propensão para interações (1)
  • a paroxetina está associada a uma maior incidência de sintomas de descontinuação
    
    
• considerar a toxicidade em caso de sobredosagem para pessoas com risco significativo de suicídio:
  • em comparação com outros antidepressivos igualmente eficazes recomendados nos cuidados primários, a venlafaxina está associada a um maior risco de morte por sobredosagem
  • o maior risco de sobredosagem é o dos antidepressivos tricíclicos (TCA), com exceção da lofepramina
    
    
• ao prescrever outros medicamentos para além dos SSRI, ter em conta (1,2):
  • maior probabilidade de a pessoa interromper o tratamento devido a efeitos secundários e a consequente necessidade de aumentar a dose gradualmente, com a venlafaxina, a duloxetina e os TCA
    
    
  • a dosulepina, a fenelzina, os antidepressivos combinados e o lítio o aumento dos antidepressivos só deve ser iniciado por rotina por profissionais de saúde mental especializados,
    • os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) podem ser menos eficazes do que os antidepressivos tricíclicos (ADT) em doentes hospitalizados; no entanto, em contrapartida, os IMAO foram mais eficazes no tratamento de doentes com "depressão atípica" (4)
    • as provas de melhor tolerabilidade e segurança relativa são mais fortes para os SSRI, a mirtazapina, a lofepramina, a reboxetina e a venlafaxina (4)
      
      
  • se estiver a considerar a utilização da venlafaxina, existem conselhos pormenorizados nas orientações do NICE de 2007, mas não nas orientações actualizadas (3):
    • os médicos devem ter em conta a maior probabilidade de os doentes interromperem o tratamento devido aos efeitos secundários e o seu custo mais elevado, em comparação com os SSRI igualmente eficazes
    • os médicos devem assegurar que a hipertensão pré-existente é controlada em conformidade com a atual diretriz do NICE sobre hipertensão. A venlafaxina não deve ser prescrita a doentes com hipertensão não controlada
    • nos doentes a quem é prescrita venlafaxina, a tensão arterial deve ser verificada no início e regularmente durante o tratamento, em particular durante a titulação da dose. No caso dos doentes que apresentem um aumento sustentado da tensão arterial, a dose deve ser reduzida ou a interrupção do tratamento deve ser considerada
    • os médicos devem monitorizar os doentes a quem foi prescrita venlafaxina para detetar sinais e sintomas de disfunção cardíaca, em especial nos doentes com doença cardiovascular conhecida, e tomar as medidas adequadas, se necessário
    • a venlafaxina só deve ser prescrita em doses elevadas (300 mg/dia ou mais) sob a supervisão ou aconselhamento de um médico especialista em saúde mental (1)
      
      
  • a venlafaxina e os antidepressivos tricíclicos (com exceção da lofepramina) não devem ser prescritos a doentes com um (1):
    • risco elevado de arritmias cardíacas graves
    • enfarte do miocárdio recente
      
      
  • se um doente deprimido que esteja a ser tratado com um SSRI desenvolver um aumento da agitação no início do tratamento, o prescritor deve fornecer informações adequadas e, se o doente preferir, o medicamento deve ser mudado para um antidepressivo diferente. Em alternativa, deve ser considerado um breve período de tratamento concomitante com uma benzodiazepina, seguido de uma revisão clínica no prazo de 2 semanas
    
    
  • A erva de São João pode ser benéfica na depressão ligeira ou moderada - no entanto, os profissionais de saúde não devem prescrever nem aconselhar a sua utilização pelos doentes devido à incerteza quanto às doses adequadas, à variação na natureza das preparações e às potenciais interações graves com outros medicamentos (incluindo contraceptivos orais, anticoagulantes e anticonvulsivantes).

Observações:

• a dosulepina não deve ser prescrita
  
  
• na prescrição de antidepressivos para idosos:
  • prescrever uma dose adequada à idade, tendo em conta a saúde física e a medicação concomitante
  • monitorizar cuidadosamente os efeitos secundários
    
    

• considerações adicionais para pessoas com um problema de saúde físico crónico
  • os médicos devem estar cientes das potenciais interações medicamentosas associadas à prescrição de antidepressivos e procurar aconselhamento especializado em caso de dúvida. Se necessário, encaminhar a pessoa para serviços especializados de saúde mental para continuar a prescrição
  • não prescrever doses subterapêuticas de antidepressivos
    
    

• doentes com doenças cardiovasculares
  • ao iniciar o tratamento num doente com um enfarte do miocárdio recente ou angina instável, a sertralina é o tratamento de eleição, uma vez que possui a maior evidência de utilização segura nesta situação (1)
    
    

• se uma pessoa com depressão desenvolver efeitos secundários no início do tratamento antidepressivo, fornecer informações adequadas e considerar uma das seguintes estratégias
  • monitorizar de perto os sintomas quando os efeitos secundários forem ligeiros e aceitáveis para a pessoa ou
  • suspender o antidepressivo ou mudar para um antidepressivo diferente, se a pessoa o preferir ou
  • em discussão com a pessoa, considerar um tratamento concomitante de curta duração com uma benzodiazepina, se a ansiedade, a agitação e/ou a insónia forem problemáticas (exceto em pessoas com sintomas crónicos de ansiedade); este tratamento não deve, em geral, durar mais de 2 semanas, a fim de evitar o desenvolvimento de dependência
  • se a depressão não melhorar após 2 a 4 semanas com o primeiro antidepressivo, verificar se o medicamento foi tomado regularmente e na dose prescrita
  • se a resposta for inexistente ou mínima após 3 a 4 semanas de tratamento com uma dose terapêutica de um antidepressivo, aumentar o nível de apoio (por exemplo, através de um contacto semanal presencial ou telefónico) e considerar
    • aumentar a dose de acordo com o RCM, se não se registarem efeitos secundários significativos ou
    • mudar para outro antidepressivo se houver efeitos secundários ou se a pessoa preferir
    • ao mudar de um antidepressivo para outro, os prescritores devem estar cientes da necessidade de aumentos graduais e modestos da dose, das interações entre antidepressivos e do risco de síndrome da serotonina quando são prescritas combinações de antidepressivos serotoninérgicos. As caraterísticas incluem confusão, delírio, tremores, suores, alterações da tensão arterial e mioclonias
  • se a depressão da pessoa apresentar alguma melhoria ao fim de 4 semanas, continuar o tratamento durante mais 2 a 4 semanas. Considerar a possibilidade de mudar para outro antidepressivo se
    • a resposta ainda não for adequada ou
    • se existirem efeitos secundários ou
    • a pessoa preferir mudar de tratamento

Para orientações mais pormenorizadas, consultar a versão integral das diretrizes (3)

Referência:

1. NICE (abril de 2007). Management of depression in primary and secondary care (Gestão da depressão nos cuidados primários e secundários).
2. NICE (outubro de 2009) Depression - guideline atualizado.
3. NICE (abril de 2018). Depressão.
4. Anderson IM et al (2000). Diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de perturbações depressivas com antidepressivos: uma revisão das diretrizes da Associação Britânica de Psicofarmacologia de 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.