Doença cardíaca isquémica (enfarte do miocárdio, inibidor da ECA)

Ensaios em larga escala indicam que, em doentes pós-IAM, são salvas entre 5 e 45 vidas por cada 1000 doentes-ano de tratamento com inibidores da ECA. Verifica-se uma maior eficácia se forem tratados grupos de risco mais elevado, por exemplo, doentes com insuficiência cardíaca.

Os ensaios terapêuticos que testaram a eficácia dos inibidores da ECA no tratamento do enfarte agudo do miocárdio incluem os seguintes

• AIRE
• SAVE
• CONSENSUS II
• GISSI-3
• ISI-4
• SMILE
• TRAÇO
• OPTIMAAL - comparação efectiva entre losartan e captopril

As conclusões são que os inibidores da ECA devem ser administrados nas seguintes circunstâncias

• quando o enfarte do miocárdio é, em qualquer altura, complicado por insuficiência ventricular esquerda (AIRE)
• na presença de disfunção ventricular esquerda (SAVE)

É provavelmente melhor iniciar a inibição da ECA cerca de uma semana após o enfarte do miocárdio (CONSENSUS II vs. AIRE & SAVE). A administração mais precoce, no prazo de 24 horas após o enfarte, só é aconselhável se o doente estiver clinicamente estável e tiver uma pressão arterial sistólica superior a 100 mm Hg.

A evidência relativa aos benefícios da inibição da ECA na doença coronária estável e sem insuficiência cardíaca aparente é fornecida em ensaios como o HOPE e o EUROPA.

• Uma revisão de ensaios clínicos aleatorizados em doentes com doença arterial coronária e ausência de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda concluiu que os inibidores da ECA reduzem a mortalidade total e os principais parâmetros cardiovasculares nestes doentes (1)

O NICE emitiu orientações sobre a utilização de inibidores da ECA após enfarte do miocárdio (2):

• Às pessoas que se apresentam agudamente com um enfarte do miocárdio deve ser oferecido um inibidor da ECA assim que estiverem hemodinamicamente estáveis. Continuar o inibidor da ECA indefinidamente
  
  
• Titular a dose do inibidor da ECA em intervalos curtos (por exemplo, a cada 12-24 horas) antes de a pessoa sair do hospital até atingir a dose máxima tolerada ou a dose alvo
  • Se não for possível completar a titulação durante este período, ela deve ser completada dentro de 4-6 semanas após a alta hospitalar
    
    
• o tratamento combinado com um inibidor da ECA e um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA) não deve ser proposto a pessoas após um enfarte do miocárdio, a menos que existam outras razões para utilizar esta combinação
• após um enfarte do miocárdio, os doentes com intolerância aos inibidores da ECA devem receber um BRA em vez de um inibidor da ECA
  
  
• oferecer um inibidor da ECA a pessoas que tenham tido um enfarte do miocárdio há mais de 12 meses. Titular até à dose máxima tolerada ou dose alvo (durante um período de 4-6 semanas) e continuar indefinidamente
  
  
• oferecer às pessoas que sofreram um enfarte do miocárdio há mais de 12 meses e que são intolerantes aos inibidores da ECA um BRA em vez de um inibidor da ECA

O NICE recomenda que todos os doentes com disfunção ventricular esquerda devem estar a tomar um inibidor da ECA (3,4,5):

• A terapia com inibidores da ECA e beta-bloqueadores são ambas de primeira linha
  • Oferecer inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Utilizar o critério clínico para decidir qual o medicamento a iniciar primeiro
• medir o sódio e o potássio séricos e avaliar a função renal, antes e 1 a 2 semanas após o início de um inibidor da ECA, e após cada aumento de dose
• medir a tensão arterial antes e depois de cada aumento de dose de um inibidor da ECA
• ouma vez atingida a dose-alvo ou a dose máxima tolerada de um inibidor da ECA, monitorizar o tratamento mensalmente durante 3 meses e, depois, pelo menos de 6 em 6 meses, e sempre que a pessoa se sentir agudamente indisposta (5)
  
  
• aTratamentos alternativos se os inibidores da ECA não forem tolerados
  • medir o sódio e o potássio séricos e avaliar a função renal, antes e depois de iniciar um BRA e após cada aumento de dose
  • medir a tensão arterial após cada aumento de dose de um BRA. Seguir as recomendações sobre a medição da pressão arterial, incluindo a medição em pessoas com sintomas de hipotensão postural, na diretriz do NICE sobre hipertensão em adultos
  • uma vez atingida a dose-alvo ou a dose máxima tolerada de um BRA, monitorizar o tratamento mensalmente durante 3 meses e depois, pelo menos, de 6 em 6 meses, e sempre que a pessoa se sentir agudamente indisposta (5)

Referência:

1. Danchin N et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. NICE (2020). Síndromes coronárias agudas.
3. NICE (maio de 2013). Prevenção secundária nos cuidados primários e secundários para pacientes após um enfarte do miocárdio
4. NICE (agosto de 2010). Insuficiência cardíaca crónica
5. NICE (setembro de 2018).Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e gestão