Bloqueadores beta na insuficiência cardíaca

• existem provas de que os beta-bloqueadores podem melhorar o prognóstico em doentes com insuficiência cardíaca crónica (ICC) devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (1,2)
  
  
• oferecer inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Utilizar o critério clínico para decidir qual o medicamento a iniciar primeiro (3)
  
  
• oferecer beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, incluindo (3):
  • adultos mais velhos e
  • doentes com
    • doença vascular periférica
    • disfunção erétil
    • diabetes mellitus
    • doença pulmonar intersticial e
    • doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) sem reversibilidadey
      
      
• introduzir os beta-bloqueadores de uma forma "começar devagar, ir devagar". Avaliar a frequência cardíaca e o estado clínico após cada titulação. Medir a tensão arterial antes e depois de cada aumento de dose de um beta-bloqueador (3)
  
  
  • a terapêutica com beta-bloqueantes deve ser iniciada com uma dose muito baixa (por exemplo, carvedilol 3,125 mg uma vez por dia) e titulada lentamente durante um período de semanas ou meses
    • o beta-bloqueador deve ser aumentado a intervalos quinzenais (ou mais tempo em doentes mais sensíveis) até uma dose alvo de carvedilol 25-50mg bd ou bisoprolol 10mg od (2,4)
      
      
• mudar os doentes estáveis que já estão a tomar um beta-bloqueador para uma comorbilidade (por exemplo, angina ou hipertensão) e que desenvolvem insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, para um beta-bloqueador licenciado para a insuficiência cardíaca
• pode haver alguma deterioração sintomática precoce durante a terapia com beta-bloqueadores (4)
• os beta-bloqueadores não têm um efeito benéfico imediato na ICC
  • inicialmente, os doentes podem sentir-se mais cansados e podem apresentar sintomas de agravamento da retenção de líquidos, o que exige um aumento temporário da terapêutica diurética
  • os efeitos benéficos na função ventricular esquerda podem demorar 3 a 6 meses a aparecer

Notas:

• existem evidências de que o carvedilol reduziu o risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade combinada e internamento hospitalar geral e específico na insuficiência cardíaca grave (5) - estes resultados foram independentes da pressão arterial sistólica pré-tratamento
• utilização de beta-bloqueadores em doentes >/=70 anos, independentemente da fração de ejeção. Há evidências de que, nesta população de pacientes, o nebivolol, um beta-bloqueador com propriedades vasodilatadoras, é um tratamento eficaz e bem tolerado para a insuficiência cardíaca em idosos (6)
• a magnitude do benefício prognóstico conferido pelos beta-bloqueadores na ausência de IECA parece ser semelhante à dos IECA na ICC sistólica (7)
• uma meta-análise demonstrou que os beta-bloqueadores parecem reduzir efetivamente a ocorrência de FA em doentes com IC sistólica (8)
• redução da frequência cardíaca e beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca
  • uma meta-análise (9) constatou que a extensão da redução da frequência cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca crónica tratados com beta-bloqueadores estava significativamente associada a benefícios de sobrevivência em ensaios, enquanto a dose de beta-bloqueador não estava
    • por cada 5 batimentos/minuto de redução da frequência cardíaca com o tratamento com beta-bloqueadores, o risco relativo de morte diminuiu 18%, embora não se conheça a redução da frequência cardíaca a partir da qual este benefício cessa

Referências:

• 1) British Heart Foundation. Factfile 11/99.
• 2) Geriatric Medicine (2005); 35 (1):37-42.
• 3) NICE (setembro de 2018). Insuficiência cardíaca crónica
• 4) Fundação Britânica do Coração. Factfile 4/06.
• 5) Rouleau et al (2004). Influência da pressão arterial sistólica pré-tratamento no efeito do carvedilol em doentes com insuficiência cardíaca crónica grave: o estudo Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS). J Am Coll Cardiol;2004;43:1423-9
• 6) Flather MD et al. Ensaio aleatório para determinar o efeito do nebivolol na mortalidade e admissão hospitalar cardiovascular em doentes idosos com insuficiência cardíaca (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215-25
• 7) Krum H et al. Benefício prognóstico dos beta-bloqueadores em doentes que não estão a receber inibidores da ECA. Eur Heart J 2005;26:2154-8.
• 8) Nasr IA et al. Prevenção do aparecimento de fibrilhação auricular através do tratamento com beta-bloqueantes na insuficiência cardíaca: uma meta-análise. Eur Heart J. 2007 Feb;28(4):457-62.
• 9) McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-análise: dose de beta-bloqueadores, redução da frequência cardíaca e morte em pacientes com insuficiência cardíaca. Ann Intern Med 2009;150:784-94