Hiperlipidemia de tipo III

Esta doença caracteriza-se pelo aumento dos níveis de triglicéridos e de colesterol devido a uma concentração anormalmente elevada de IDL e de quilomícrons. É herdada como um traço autossómico recessivo.

Trata-se de uma hiperlipidemia de tipo III, de acordo com a classificação da OMS

• mais de 90% dos doentes com disbetalipoproteinemia são homozigóticos para a apoE2
  • no entanto, apenas uma minoria dos homozigotos para apoE2 será manifestamente hiperlipidémica

Esta doença pode apresentar-se no início da vida adulta com outras caraterísticas possíveis, tais como

• obesidade, intolerância à glucose e hiperuricemia
• podem estar presentes pregas palmares amarelas, xantomas palmares e xantomas tuberoeruptivos
• existe um risco aumentado de doença arterial coronária (esta condição pode ser encontrada em aproximadamente 3% dos sobreviventes de enfartes do miocárdio) e de doença vascular periférica.

Diagnóstico:

Deve suspeitar-se de hiperlipoproteinemia de tipo III (doença de remoção de restos) num indivíduo com (1):

• hiperlipidemia mista (colesterol total sérico >8 mmol/l e triglicéridos séricos >5 mmol/l) - embora geralmente os níveis lipídicos estejam acentuadamente aumentados, por exemplo, colesterol 10-20 mmol/l e triglicéridos 15-40 mmol/l
  • é de notar que, embora o genótipo que pode levar a estes lípidos acentuadamente elevados esteja presente em cerca de 1% da população, é frequentemente necessário um insulto metabólico para que a dislipidemia associada ao genótipo se manifeste - as causas mais comuns de uma precipitação de lípidos acentuadamente elevados (e de manifestação de uma hiperlipidemia de tipo III) são a diabetes não controlada, o hipotiroidismo não diagnosticado ou o excesso de álcool
    
    
• as possíveis caraterísticas incluem - estrias palmares e/ou xantomas tuberoeruptivos, lipoproteínas remanescentes (Beta flutuante) ou isoformas defeituosas da apo E

Tratamento:

• procurar aconselhamento especializado
• as estatinas não são geralmente muito eficazes no tratamento de uma hiperlipidemia de tipo III devido ao facto de o mecanismo da hiperlipidemia estar relacionado com o excesso de partículas de VLDL (ver item relacionado)
• existe geralmente um precipitante para a dislipidemia acentuada (ver acima) e este deve ser procurado
• o tratamento de primeira linha é geralmente efectuado com a adição de um fibrato ou de óleo de peixe
• uma gestão pragmática da dislipidemia seria (2):
  • procurar aconselhamento especializado
    • nível de triglicéridos a partir do qual se deve consultar um especialista (nível de jejum >= 10 mmol/l (revisão de rotina); >= 20 mmol/l (revisão urgente)
    • critérios para revisão urgente
      • O NICE sugere que se recorra a uma consulta especializada urgente se uma pessoa tiver uma concentração de triglicéridos superior a 20 mmol/litro que não resulte de excesso de álcool ou de um mau controlo glicémico (3)
    • critérios para uma avaliação não urgente
      • uma diretriz relativa à gestão dos triglicéridos elevados na diabetes tipo 2 (4) afirma
        • devido ao risco significativo de pancreatite, as pessoas com diabetes tipo 2 e níveis de triglicéridos (TG) >=10 mmol/l devem ser consideradas para encaminhamento para uma clínica especializada em lípidos
  • identificar se há um insulto metabólico que levou a uma dislipidemia significativa e tratar em conformidade
  • se estiver atualmente a tomar uma estatina
    • adicionar um fibrato, por exemplo, fenofibrato 267 mg por dia
      • os fibratos devem ser utilizados com precaução em caso de insuficiência renal (podem causar uma deterioração da taxa de filtração glomerular) - nesta circunstância, os óleos de peixe seriam a intervenção preferida
    • continuar a estatina - considerar a duplicação da dose de estatina
    • a terapêutica combinada com um fibrato e uma estatina está associada a um risco aumentado de miopatia - aconselhar o doente sobre este facto, com um aviso de alerta para procurar uma revisão urgente e interromper a medicação para baixar os lípidos se os sintomas sugerirem miosite/rhabdomiólise
      • frequentemente, o doente é aconselhado a tomar o fibrato de manhã e a estatina à noite para reduzir teoricamente o risco de interação, embora isto se baseie no consenso dos especialistas e não em provas experimentais
    • verificar os lípidos e rever no prazo de duas semanas

Referência:

1. Durrington, PN (1995). Hyperlipidaemia: diagnosis and management. 2ª edição. Butterworth-Heinemann Limited.
2. Dr. Jim McMorran - Editor do GPnotebook e do GPSI Diabetes and Lipids (Coventry and Warwickshire NHS Partnership Trust) (26 de julho de 2019).
3. NICE (maio de 2014).Lipid modification - Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease
4. Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes: A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, pages 223-234.