Idade e prevenção primária da doença cardíaca isquémica

• os benefícios do tratamento com estatinas na doença cardíaca isquémica parecem ser semelhantes em mulheres e homens — estes benefícios são independentes da idade até aos 75 anos (1,2)
  
  
• Foram apresentadas evidências relativas aos benefícios do tratamento de doentes idosos pelo Estudo de Proteção Cardíaca do MRC/BJF — este estudo fornece evidências de reduções de, pelo menos, um terço nos eventos vasculares graves em grupos onde o benefício era anteriormente incerto, tais como pessoas com mais de 70 anos, mulheres, grupos etários mais jovens, doentes com AVC e pessoas com níveis de colesterol total inferiores a 5 mmol/l (200 mg/dl) ou de LDL-C inferior a 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• uma meta-análise de 24 674 participantes (42,7% de mulheres; idade média de 73,0 ± 2,9 anos; acompanhamento médio de 3,5 ± 1,5 anos) na prevenção primária revelou (4)
  • que as estatinas, em comparação com o placebo, reduziram significativamente o risco de enfarte do miocárdio em 39,4% (risco relativo [RR]: 0,606 [intervalo de confiança (IC) a 95%: 0,434 a 0,847]; p = 0,003) e o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em 23,8% (RR: 0,762 [IC a 95%: 0,626 a 0,926]; p = 0,006)
  • no entanto, o risco de morte por todas as causas (RR: 0,941 [IC a 95 %: 0,856 a 1,035]; p = 0,210) e de morte cardiovascular (RR: 0,907 [IC a 95 %: 0,686 a 1,199]; p = 0,493) não foram significativamente reduzidos
  • os autores concluíram que «...em indivíduos idosos com elevado risco cardiovascular sem doença cardiovascular estabelecida, as estatinas reduzem significativamente a incidência de enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral, mas não prolongam significativamente a sobrevivência a curto prazo...»... mas observaram que «...a análise atual baseou-se em dados agregados e não em dados ao nível do doente. Além disso, apenas 2 estudos incluídos na meta-análise foram concebidos para recrutar doentes idosos, enquanto a maioria dos doentes incluídos representa subgrupos de idosos de ensaios clínicos..»
    
    
• Um estudo acompanhou doentes com 65 anos ou mais, elegíveis para prevenção cardiovascular primária, durante um período de 10 anos (5):
  • A análise incluiu 19 518 idosos acompanhados durante 10 anos (mediana = 9,7 anos). As taxas de mortalidade por todas as causas foram 34% mais baixas entre aqueles que aderiram ao tratamento com estatinas, em comparação com aqueles que não o fizeram (razão de risco [HR] = 0,66; intervalo de confiança [IC] de 95% = 0,56–0,79)
    • a adesão às estatinas também se associou a um menor número de eventos cardiovasculares ateroscleróticos (HR = 0,80; IC a 95% = 0,71–0,81). O benefício do uso de estatinas não diminuiu entre os indivíduos com mais de 75 anos e foi evidente tanto para mulheres como para homens
  • Os autores do estudo concluíram que a adesão às estatinas pode estar associada a uma redução da mortalidade e da morbilidade cardiovascular entre os idosos, independentemente da idade e do sexo
    
    
• Estudo da População Geral de Copenhaga (CGPS) (6)
  • Os dados do estudo foram obtidos a partir de 91 131 indivíduos recrutados entre novembro de 2003 e fevereiro de 2016. Esta coorte reflete a população geral dinamarquesa com idades compreendidas entre os 20 e os 100 anos
  • Os participantes não apresentavam ASCVD nem diabetes no início do estudo e não tomavam estatinas
  • O risco de enfarte do miocárdio (fatal e não fatal) e de ASCVD (enfarte do miocárdio, doença cardíaca coronária fatal e acidente vascular cerebral isquémico não fatal ou fatal) por cada aumento de 1,0 mmol/L no colesterol LDL foi determinado na população global e estratificado por faixas etárias (20–49, 50–59, 60–69, 70–79 e 80–100 anos)
  • As taxas de eventos de IM e ASCVD por cada 1 000 pessoas-ano aumentaram com níveis mais elevados de colesterol LDL e com a idade avançada, registando-se as taxas mais elevadas em indivíduos com idades compreendidas entre os 80 e os 100 anos e colesterol LDL ≥ 5 mmol/L (13,2 eventos de IM por 1 000 pessoas-ano e 37,1 eventos de ASCVD por 1 000 pessoas-ano)
  • O NNT em 5 anos para prevenir um evento de ASCVD foi de 42 na faixa etária dos 80–100 anos, 88 na faixa dos 70–79 anos, 164 na faixa dos 60–69 anos, 345 na faixa etária dos 50–59 anos e 769 na faixa etária dos 20–49 anos
  • os autores do estudo concluíram que as pessoas com idades compreendidas entre os 70 e os 100 anos com colesterol LDL elevado apresentavam o risco absoluto mais elevado de enfarte do miocárdio e de doença cardiovascular aterosclerótica e o NNT estimado mais baixo em 5 anos para prevenir um evento
    
    
• O NICE afirma que (7):
  • deve utilizar-se a ferramenta de avaliação de risco QRISK3 para avaliar o risco de DCV na prevenção primária de DCV em pessoas até aos 84 anos, inclusive
  • deve ser prescrita atorvastatina 20 mg para a prevenção primária de DCV a pessoas com um risco de 10 % ou superior, numa perspetiva de 10 anos, de desenvolver DCV
    
    
• uma revisão da evidência sugere que o benefício das estatinas na prevenção primária para doentes com mais de 80 anos não é certo (8)
  • esta revisão contrasta com o estudo CGPS, que concluiu que as pessoas com idades compreendidas entre os 70 e os 100 anos com colesterol LDL elevado apresentavam o risco absoluto mais elevado de enfarte do miocárdio e de doença cardiovascular aterosclerótica, bem como o NNT estimado mais baixo em 5 anos para prevenir um evento (6)
  • não parece haver controvérsia quanto ao início do tratamento com estatinas em doentes para prevenção primária até aos 80 anos de idade
    
    
• eficácia das estatinas em função da idade
  • as estatinas de intensidade baixa a moderada foram associadas a maiores reduções médias do colesterol LDL-C em pessoas com idade ≥ 75 anos do que naquelas com idade < 50 anos (por exemplo, 39,0 % contra 33,8 % para a sinvastatina 20 mg; 44,2% contra 40,2% para a atorvastatina 20 mg) (9)

Existem evidências de um maior benefício em termos de risco cardiovascular para o tratamento com estatinas em doentes com idade igual ou superior a 85 anos, em comparação com os doentes com idades compreendidas entre os 75 e os 84 anos (10)

• Um estudo revelou que, entre os idosos com idades compreendidas entre os 75 e os 84 anos, o início da terapia com estatinas conduziu a uma redução de 1,2% no risco de DCV graves ao longo de um período de 5 anos
  • para os idosos com 85 anos ou mais, o início do tratamento com estatinas teve um impacto ainda maior, levando a uma redução de 4,4% no risco de doenças cardiovasculares graves ao longo de um período de 5 anos

Os idosos apresentam o risco mais elevado de morbilidade e mortalidade cardiovasculares, pelo que têm muito a ganhar com a gestão adequada de fatores de risco, como a hiperlipidemia. Os efeitos benéficos das estatinas podem não se dever apenas à redução do colesterol — fatores como a estabilização da placa também podem desempenhar um papel importante.

Referência:

1. LaRosa JC et al (1999). Efeitos das estatinas no risco de doença coronária. Uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios controlados. JAMA, 282, 2340-6.
2. Sacks FM et al (2000). Efeito da pravastatina nos eventos de doença coronária em subgrupos definidos por fatores de risco coronário. O projeto prospetivo de agrupamento de dados sobre a pravastatina. Circulation, 102, 1893-1900.
3. Estudo MRC/BHF Heart Protection: resultados preliminares. Int J Clin Pract 2002, janeiro-fevereiro 56(1), 53-6
4. Savarese G et al. Benefícios das estatinas em idosos sem doença cardiovascular estabelecida: uma meta-análise. J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
5. Ramos R et al. Estatinas para a prevenção primária de eventos cardiovasculares e mortalidade em idosos e idosos muito avançados, com e sem diabetes tipo 2: estudo de coorte retrospetivo. BMJ. 5 de setembro de 2018; 362:k3359
6. Mortensen MB e Nordestgaard BG. Colesterol LDL elevado e risco aumentado de enfarte do miocárdio e doença cardiovascular aterosclerótica em indivíduos com idades compreendidas entre os 70 e os 100 anos: uma coorte contemporânea de prevenção primária. Lancet. 21 de novembro de 2020; 396(10263):1644-1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
7. NICE (maio de 2023). Modificação lipídica: avaliação do risco cardiovascular e modificação dos lípidos sanguíneos para a prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares
8. Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Estatinas na prevenção primária em pessoas com mais de 80 anos. Am J Cardiol. 15 de janeiro de 2023;187:62-73.
9. Corn A et al. Associação entre a idade e a resposta do colesterol de lipoproteínas de baixa densidade às estatinas: Um estudo de coorte nacional dinamarquês. Ann Intern Med. [Publicação eletrónica a 1 de agosto de 2023]. doi:10.7326/M22-2643
10. Xu W et al. et al. Benefícios e riscos associados à terapia com estatinas para a prevenção primária em idosos e adultos muito idosos: evidências do mundo real de um estudo de emulação do ensaio Target. Ann Intern Med. 2024;177:701-710.