Tratamento das varizes esofágicas e gástricas

Momento da endoscopia

• a endoscopia deve ser proposta a doentes instáveis com hemorragia gastrointestinal superior aguda grave imediatamente após a reanimação
• a endoscopia deve ser proposta nas 24 horas seguintes à admissão a todos os outros doentes com hemorragia digestiva alta

Tratamento da hemorragia varicosa

• A terlipressina deve ser administrada a doentes com suspeita de hemorragia varicosa aquando da sua apresentação. Interromper o tratamento após ter sido alcançada a hemostase definitiva, ou após 5 dias, exceto se houver outra indicação para a sua utilização
• Deve ser proposta antibioterapia profiláctica na apresentação dos doentes com suspeita ou confirmação de hemorragia varicosa.

Varizes do esófago

• a ligadura por banda deve ser utilizada em doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes esofágicas
• considerar derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS) se a hemorragia das varizes esofágicas não for controlada por ligadura com banda

Varizes gástricas

• a injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato deve ser oferecida a doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes gástricas
• oferecer TIPS se a hemorragia das varizes gástricas não for controlada pela injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato

Notas:

• A SIGN também sugere (2):
  • o tamponamento com balão deve ser considerado como um tratamento de resgate temporário para a hemorragia varicosa não controlada
  • a ligadura da banda varicosa combinada com um bloqueador beta é recomendada como prevenção secundária da hemorragia varicosa do esófago
  • em doentes inadequados para a ligadura da banda varicosa, recomenda-se a associação de um bloqueador beta não seletivo e nitrato como prevenção secundária da hemorragia varicosa do esófago
• existem provas experimentais de que os beta-bloqueadores não selectivos são ineficazes na prevenção de varizes em doentes não selecionados com cirrose e hipertensão portal e estão associados a um maior número de eventos adversos (3)
• terapia combinada com terapêutica medicamentosa e endoscópica (4)
  • a combinação de terapêutica endoscópica e medicamentosa reduz mais a hemorragia global e a hemorragia das varizes na cirrose do que qualquer uma das terapêuticas isoladamente
    
    
• A NICE sugere, no que respeita à cirrose hepática e às complicações (5)
  • considerar a ligadura endoscópica simultânea de bandas varicosas se forem detectadas varizes médias ou grandes durante a endoscopia digestiva alta
  • para as pessoas com varizes médias ou grandes do esófago, oferecer
    • carvedilol ou propranolol ou
    • ligadura endoscópica de varizes, se o carvedilol ou o propranolol não forem tolerados ou forem contra-indicados, ou se a pessoa não puder tomar os comprimidos regularmente devido às suas circunstâncias
  • oferecer antibióticos profilácticos por via intravenosa a pessoas com cirrose que tenham hemorragias gastrointestinais superiores
    
• concluiu uma revisão sistemática (4):
  • os beta-bloqueadores, a ligadura da banda varicosa, a escleroterapia e os beta-bloqueadores mais nitratos podem diminuir a taxa de mortalidade em comparação com a ausência de tratamento em pessoas com varizes esofágicas de alto risco em pessoas com cirrose e sem história de hemorragia
  • a ligadura da banda varicosa pode resultar num maior número de efeitos secundários graves do que os beta-bloqueadores
  • a evidência indica uma incerteza considerável sobre o efeito dos beta-bloqueadores versus a ligadura da banda varicosa na hemorragia varicosa

Referência:

1. NICE (junho de 2012). Hemorragia aguda do trato gastrointestinal superior.
2. SIGN (2008). Gestão da hemorragia gastrointestinal aguda superior e inferior
3. Groszmann RJ et al. Beta-bloqueadores para prevenir varizes gastroesofágicas em pacientes com cirrose. NEJM 2005; 353:2254-61.
4. Gonzalez R et al. Meta-análise: Combinação de terapia endoscópica e medicamentosa para prevenir ressangramento de varizes na cirrose.Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):109-22
5. NICE (setembro de 2023).Cirrose em maiores de 16 anos: avaliação e gestão
6. Roccarina D, Best LMJ, Freeman SC, Roberts D, Cooper NJ, Sutton AJ, Benmassaoud A, Plaz Torres MCorina, Iogna Prat L, Csenar M, Arunan S, Begum T, Milne EJ, Tapp M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Williams NR, Gurusamy KS. Primary prevention of variceal bleeding in people with oesophageal varices due to liver cirrhosis: a network meta-analysis (Prevenção primária de hemorragia varicosa em pessoas com varizes esofágicas devido a cirrose hepática: uma meta-análise em rede). Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013121. DOI: 10.1002/14651858.CD013121.pub2. Acessado em 29 de agosto de 2021.