Gestão

Embora sejam propostos muitos métodos de tratamento aos doentes com tendões dolorosos, a maioria dos regimes baseados em tratamentos conservadores e operatórios não tem muitas provas científicas que os apoiem.

Terapia conservadora

• considerada como a primeira opção na maioria das lesões do tendão de Aquiles (1)
• o principal objetivo é identificar e corrigir possíveis factores etiológicos e aliviar os sintomas
• o tratamento consiste geralmente numa combinação dos seguintes métodos
  • repouso
    • imobilização com gesso ou bota pneumática, combinados com atividade modificada
    • os factores de exacerbação são controlados através da imobilização do doente durante a fase aguda (deve evitar-se a imobilização prolongada)
  • medicação
    • AINEs - embora isto seja controverso, uma vez que a tendinopatia aguda é, na realidade, uma falha crónica bem avançada da resposta de cicatrização, os medicamentos anti-inflamatórios continuam a ser utilizados habitualmente (2)
    • corticosteróides - o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não não aprova injecções de esteróides no tendão de Aquiles ou à sua volta
  • tratamento ortótico (1)
    • elevação do calcanhar, mudança de sapatos, correção de desalinhamentos
  • exercícios de alongamento e de reforço - uma vez ultrapassada a fase aguda, os exercícios de alongamento e de reforço da barriga da perna são mais importantes. Estes incluem: (3)
    • alongamento do tendão de Aquiles e da fáscia plantar
    • flexões na parede ou alongamentos para o tendão de Aquiles - ao alongar o tendão de Aquiles, o alongamento deve ser mantido suavemente durante 10-30 segundos, em grupos de 5-10, quatro vezes por dia. Isto é feito com o joelho direito e fletido, esticando assim todos os componentes musculares do tendão de Aquiles
    • alongamentos em escada para o tendão de Aquiles e a fáscia plantar
  • exercícios excêntricos
    • um programa de 12 semanas utilizado quando o repouso, os AINE, a mudança de calçado, as ortóteses, a fisioterapia e outros treinos habituais falham
    • o paciente deve completar o protocolo de exercícios apesar da dor no tendão e não envolve carga concêntrica
    • é bem sucedido em cerca de 90% dos pacientes com dor e patologia do tendão médio
    • outros regimes de exercícios excêntricos, por exemplo - elevações da barriga da perna não se revelaram tão eficazes como o modelo de Alfredson de queda do calcanhar
  • outras modalidades
    • ultra-sons
      • é um programa de fisioterapia comummente prescrito
      • não existem provas suficientes para apoiar a sua utilização clínica
    • terapia por ondas de choque extracorporais (ESWT) (4)
      • demonstrou promover a resposta de cicatrização
      • pode ser útil em pacientes com uma resposta inicial fraca a exercícios de carga excêntrica.
      • a dose e a duração mais eficazes da ESWT são ainda desconhecidas
    • terapia laser de baixa intensidade
      • pode ser útil em doentes que não respondem aos exercícios excêntricos iniciais (quando adicionada ao exercício excêntrico)
    • trinitrato de glicerilo tópico
      • pode ser utilizado em complemento de um programa de exercícios excêntricos
      • aplicado sob a forma de adesivo
      • existem também provas de que o trinitrato de glicerilo tópico reduziu significativamente a dor durante a atividade e à noite, melhorou as medidas funcionais e melhorou os resultados em doentes com tendinopatia de Aquiles
    • plasma rico em plaquetas (PRP) no local da lesão do tendão
    • agente esclerosante

Cirurgia (5)

Tendinopatia de Aquiles não insercional

• o objetivo da cirurgia é a ressecção de tecido degenerativo, a estimulação da cicatrização do tendão através de traumatismos controlados de baixa intensidade e/ou o aumento do tendão de Aquiles com enxertos
• geralmente efectuada quando a terapia conservadora se revela ineficaz após 4 meses
• Os métodos operatórios incluem
  • tenotomização longitudinal percutânea
  • remoção minimamente invasiva do tendão
  • tenossinovectomias abertas
  • desbridamento aberto e tubularização
  • aumento do tendão com o flexor longo do hálux (FHL).

Tendinopatia de Aquiles de inserção

• deve ser efectuado um mínimo de 3-6 meses de terapia conservadora antes de considerar a cirurgia
• A estratégia operatória inclui a remoção do tendão degenerativo e da calcificação associada, a excisão da bursa retrocalcaneana inflamada, a ressecção da proeminência posterior do calcâneo, a reinserção da inserção, se necessário, e/ou o aumento do tendão de Aquiles com uma transferência/enxerto de tendão

Referência:

1. McClinton S, Luedke L, Clewley D. Nonsurgical Management of Midsubstance Achilles Tendinopathy (Gestão não-cirúrgica da tendinopatia de Aquiles de média substância). Clin Podiatr Med Surg. 2017 Abr;34(2):137-160.
2. Bussin ER, Cairns B, Bovard J, Scott A. Ensaio controlado aleatório que avalia o efeito analgésico a curto prazo do diclofenac tópico na dor crónica do tendão de Aquiles: um estudo piloto. BMJ Open. 2017 maio 04;7(4):e015126
3. Murphy M et al. Taxa de melhoria da dor e da função na tendinopatia de Aquiles de fração média com protocolos de carregamento: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise Longitudinal. Sports Med. 2018 Aug;48(8):1875-1891
4. Dedes V, Stergioulas A, Kipreos G, Dede AM, Mitseas A, Panoutsopoulos GI. Eficácia e segurança da terapia por ondas de choque em tendinopatias. Mater Sociomed. 2018 Jun;30(2):131-146
5. Hardy A, Rousseau R, Issa SP, Gerometta A, Pascal-Moussellard H, Granger B, Khiami F. Functional outcomes and return to sports after surgical treatment of insertional Achilles tendinopathy: Surgical approach tailored to the degree of tendon involvement. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Sep;104(5):719-723