Teste de reversibilidade na DPOC

Os testes de reversibilidade de rotina não eram recomendados anteriormente, exceto em caso de dúvida diagnóstica ou se se pensar que o doente tem simultaneamente DPOC e asma (1,2,3).

• O NICE sugere que os testes de reversibilidade de rotina são agora desnecessários em doentes com uma história e exame convincentes compatíveis com DPOC, podendo mesmo induzir em erro (2)
  • as medições repetidas do FEV1 podem mostrar pequenas flutuações espontâneas
  • os resultados dos testes de reversibilidade efectuados em diferentes ocasiões podem ser inconsistentes e não reprodutíveis
  • a confiança excessiva num único teste de reversibilidade pode ser enganadora, a menos que a alteração do FEV1 seja superior a 400 ml
  • a definição da magnitude de uma alteração significativa é puramente arbitrária
  • a asma e a DPOC podem normalmente ser distinguidas com base na história e no exame. Em determinadas circunstâncias, quando subsistem dúvidas diagnósticas, ou quando se pensa que o doente tem simultaneamente DPOC e asma, devem ser efectuados testes de reversibilidade ou medições seriadas da taxa de PFE
    • a asma é sugerida se houver
      • uma resposta elevada (>400 ml) do FEV1 aos broncodilatadores
      • uma resposta elevada (>400 ml) do FEV1 a 30 mg de prednisolona oral diariamente durante duas semanas
      • medições seriadas de PEFR que mostram uma variabilidade diurna ou quotidiana igual ou superior a 20%.
• O NICE sugeriu agora que a espirometria pós-broncodilatador deve ser medida para confirmar o diagnóstico de DPOC. A utilização da espirometria pós-broncodilatador é utilizada na classificação actualizada da DPOC (2):
• Avaliação e classificação da gravidade da obstrução ao fluxo aéreo
  A gravidade da obstrução ao fluxo aéreo deve ser avaliada de acordo com a redução do FEV1, como se mostra na tabela

*Devem estar presentes sintomas para diagnosticar a DPOC em pessoas com obstrução ligeira do fluxo de ar

**Ou FEV1 < 50% com insuficiência respiratória.

• considerar diagnósticos ou investigações alternativas em:
  • pessoas idosas sem sintomas típicos de DPOC em que o rácio FEV1/FVC é < 0,7
  • pessoas mais jovens com sintomas de DPOC em que o rácio FEV1/FVC é >0,7

O FEV1 deve ser medido

• antes e 15 minutos depois da nebulização de terbutalina (5-10mg) ou salbutamol (2,5-5mg),
• antes e 30 minutos após a nebulização de brometo de ipratrópio (500 microgramas)

Notas:

• No Reino Unido, o contrato GMS para os médicos de clínica geral estipula que, para fazer um diagnóstico de DPOC e excluir a asma, o doente deve apresentar um FEV1 inferior a 70% do normal previsto, um rácio FEV1/FVC inferior a 70% e uma resposta inferior a 15% a um teste de reversibilidade (3)
• antes do teste de reversibilidade com agonistas beta2, os doentes devem estar clinicamente estáveis e devem evitar tomar agonistas beta2 de curta ação durante 6 horas antes do teste; agonistas beta2 de longa ação durante 12 horas antes do teste; e anticolinérgicos de longa ação e teofilina de libertação prolongada durante 24 horas antes do teste (3)
• a asma e a DPOC coexistem frequentemente, mas a DPOC clinicamente significativa não está presente se o FEV1 e o rácio FEV1/FVC voltarem ao normal com a terapêutica medicamentosa (1)
• no que respeita aos testes de reversibilidade (1)
  • o limiar do FEV1 foi aumentado em relação ao anteriormente recomendado nas Diretrizes da BTS para a DPOC de 1997, que indicava que um aumento do FEV1 >200 ml e 15% do valor basal revelava reversibilidade
    • o limiar foi aumentado para ultrapassar a grande variabilidade na resposta do VEF1 que se verifica de dia para dia - no entanto, a procura de alterações tão grandes no VEF1 pode não identificar pessoas com um duplo diagnóstico de asma e DPOC
  • as diretrizes britânicas para a asma de 2005, elaboradas pela BTS e pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), defendem um aumento de >200 ml no FEV1 e de 15% do valor basal como um dos métodos objectivos para diagnosticar a asma - no entanto, estas diretrizes não tratam especificamente da diferenciação entre asma e DPOC

Referências:

• (1) MeReC Briefing 2006; 33:1-8.
• (2) Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) 2019. Doença pulmonar obstrutiva crónica: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (Gestão da doença pulmonar obstrutiva crónica em adultos nos cuidados primários e secundários).
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89-91.
• (4) Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024. Estratégia global para o diagnóstico, a gestão e a prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica
• (5) Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008