Testes de reversibilidade na DPOC

Anteriormente, não se recomendava a realização de testes de reversibilidade de rotina, a menos que houvesse dúvidas diagnósticas ou que se suspeitasse que o doente sofresse tanto de DPOC como de asma (1,2,3).

• O NICE sugere que os testes de reversibilidade de rotina são agora desnecessários em doentes com uma história clínica convincente e um exame compatível com DPOC, podendo mesmo ser enganadores (2)
  • medições repetidas do VEF1 podem revelar pequenas flutuações espontâneas
  • os resultados de testes de reversibilidade realizados em ocasiões diferentes podem ser inconsistentes e não reprodutíveis
  • a confiança excessiva num único teste de reversibilidade pode induzir em erro, a menos que a variação no VEF1 seja superior a 400 ml
  • a definição da magnitude de uma alteração significativa é puramente arbitrária
  • a asma e a DPOC podem, normalmente, ser distinguidas com base na anamnese e no exame físico. Em determinadas circunstâncias, quando subsistem dúvidas diagnósticas ou quando se suspeita que o doente tenha tanto DPOC como asma, devem ser realizados testes de reversibilidade ou medições seriadas da taxa de PEF
    • sugere-se asma se houver
      • uma resposta significativa (>400 mL) do VEF1 aos broncodilatadores
      • uma resposta significativa (>400 mL) do VEF1 à administração oral de 30 mg de prednisolona por dia durante duas semanas
      • medições seriadas da taxa de PEF que revelem uma variabilidade diurna ou de um dia para o outro igual ou superior a 20%
• O NICE sugere agora que se realize uma espirometria pós-broncodilatador para confirmar o diagnóstico de DPOC. A utilização da espirometria pós-broncodilatador é incluída na classificação atualizada da DPOC (2):
• Avaliação e classificação da gravidade da obstrução do fluxo aéreo
  A gravidade da obstrução do fluxo aéreo deve ser avaliada de acordo com a redução do VEF1, conforme ilustrado na tabela

*Devem estar presentes sintomas para diagnosticar a DPOC em pessoas com obstrução leve do fluxo aéreo

**Ou VEF1 <50% com insuficiência respiratória.

• Considere diagnósticos ou exames alternativos em:
  • pessoas idosas sem sintomas típicos de DPOC, em que a relação VEF1/CVF seja <0,7
  • pessoas mais jovens com sintomas de DPOC em que a relação VEF1/CVF seja >0,7

O VEF1 deve ser medido:

• antes e 15 minutos após a administração por nebulização de terbutalina (5-10 mg) ou salbutamol (2,5-5 mg),
• antes e 30 minutos após a administração por nebulização de brometo de ipratrópio (500 microgramas)

Notas:

• no Reino Unido, o contrato GMS para médicos de clínica geral estipula que, para se fazer um diagnóstico de DPOC e excluir a asma, deve comprovar-se que o doente apresenta um VEF1 inferior a 70 % do valor normal previsto, um rácio VEF1/CVF inferior a 70 % e uma resposta inferior a 15 % a um teste de reversibilidade (3)
• antes do teste de reversibilidade com agonistas beta-2, os doentes devem estar clinicamente estáveis e devem evitar tomar agonistas beta-2 de ação curta durante 6 horas antes do teste; agonistas beta-2 de ação prolongada durante 12 horas antes do teste; e anticolinérgicos de ação prolongada e teofilina de libertação prolongada durante 24 horas antes do teste (3)
• a asma e a DPOC coexistem frequentemente, mas não se considera que exista DPOC clinicamente significativa se o VEF1 e a relação VEF1/CVF regressarem ao normal com a terapia medicamentosa (1)
• no que diz respeito ao teste de reversibilidade (1)
  • o limiar do VEF1 foi aumentado em relação ao anteriormente recomendado nas Orientações da BTS sobre DPOC de 1997, que estipulavam que um aumento do VEF1 >200 mL e 15% do valor basal indicava reversibilidade
    • o limiar foi aumentado para superar a grande variabilidade na resposta do VEF1 observada de um dia para o outro; no entanto, procurar alterações tão significativas no VEF1 pode não identificar pessoas com um diagnóstico duplo de asma e DPOC
  • note-se que as Diretrizes Britânicas sobre Asma de 2005, elaboradas pela BTS e pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), defendem um aumento >200 mL no VEF1 e de 15% do valor basal como um dos métodos objetivos para diagnosticar a asma; no entanto, estas diretrizes não abordam especificamente a diferenciação entre asma e DPOC

Referências:

• MeReC Briefing 2006; 33:1-8.
• Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) 2019. Doença pulmonar obstrutiva crónica: Gestão da doença pulmonar obstrutiva crónica em adultos nos cuidados de saúde primários e secundários.
• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89-91.
• Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica.
• Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnóstico e tratamento da doença pulmonar obstrutiva crónica estável: uma atualização das diretrizes de prática clínica do Colégio Americano de Médicos, do Colégio Americano de Pneumologistas, da Sociedade Torácica Americana e da Sociedade Respiratória Europeia. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.