Síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é uma doença renal caracterizada por grandes perdas de proteínas na urina. É a apresentação clínica final tanto de patologia renal primária como de patologias sistémicas que afectam o rim. (1)

A síndrome nefrótica é definida por

• combinação de proteinúria intensa (rácio proteína/creatinina superior a 200 mg/mmol)
• hipoalbuminemia (menos de 25 g/L)
• e edema generalizado
  • particularmente edema periorbital

Esta tríade é geralmente acompanhada de hiperlipidemia.

Embora a definição pareça clara, há uma série de pontos que merecem ser considerados:

• com o aumento da idade, os doentes são mais vulneráveis a proteinúria e hipoalbuminemia graves
• o nível de hipoalbuminémia a partir do qual o edema se desenvolve varia entre indivíduos e com a idade
• outras medidas da função renal, como a ureia e a creatinina, são geralmente normais
• pode desenvolver-se insuficiência renal
• embora se tenha pensado durante muito tempo que a síndrome nefrótica se devia à perda de proteínas, resultando numa baixa albumina e numa baixa pressão oncótica plasmática, os doentes podem ter um volume plasmático normal ou aumentado (isto sugere que não existe uma relação simples entre a retenção de sal e a concentração de renina em muitos doentes)

Relativamente à síndrome nefrótica (SN) em crianças: (2)

• aproximadamente 80% dos casos de SN infantil têm doença de alteração mínima (DAM)
• A SN é a doença glomerular mais comum na infância, com uma idade média de apresentação de 4 anos
• epidemiologia:
  • a incidência é de 2 a 7/100.000 crianças, com uma prevalência de 16/100.000
    • diferenças acentuadas na incidência da síndrome nefrótica consoante a etnia, com proporções que variam entre 1,15 e 16,9/100 000 crianças, sendo a incidência mais elevada nas crianças do sul da Ásia
    • a maioria das crianças tem MCD em que as alterações à microscopia ótica são menores ou ausentes e respondem aos corticosteróides
    • a variante histológica observada e a resposta ao tratamento imunossupressor variam consoante a etnia
      • a síndrome nefrótica sensível aos esteróides (SSNS) é menos comum nas crianças africanas e afro-americanas e, na África do Sul, apenas 7,2% de 236 crianças africanas apresentavam SSNS, em comparação com 62% de 286 crianças indianas
        
        
• a síndrome nefrótica infantil é classificada em síndrome nefrótica sensível aos esteróides (SSNS), síndrome nefrótica resistente aos esteróides (SRNS), síndrome nefrótica congénita e infantil (0 a 12 meses) e síndrome nefrótica secundária a outras doenças, incluindo nefrite de Henoch Schonlein, lúpus eritematoso sistémico e nefropatia da hepatite B
  
  
• mais comum em homens do que em mulheres (rácio 3:2)
  • mais de 90% dos casos com MCD respondem à terapêutica com esteróides, mas 70% destes desenvolvem um curso recidivante
    • a resposta aos esteróides é o fator determinante mais importante no prognóstico a longo prazo da SN
  • doenças como a glomerulosclerose segmentar focal (GESF) e a glomerulosclerose mesangiocapilar (GCM) são responsáveis pelos restantes 20% dos casos de SN
    • tendem a apresentar-se em crianças mais velhas e a maioria não responde apenas à terapêutica com esteróides orais
  • assume-se que a DMC e a GESF são imunomediadas; há controvérsia sobre se fazem parte de um espetro ou se são doenças separadas
    • os níveis séricos de IgG são baixos e os níveis de IgM são frequentemente elevados
  • a biopsia renal de rotina não é efectuada na apresentação
    • isto deve-se ao facto de a maioria das crianças ter DCL e ser provável que respondam aos corticosteróides
      
      
• caraterísticas atípicas numa criança:
  • idade inferior a 12 meses ou superior a 12 anos
  • hipertensão persistente ou insuficiência da função renal
  • hematúria macroscópica
  • C3 plasmático baixo
  • hepatite B ou C positiva
    
    
• a maioria das crianças com síndrome nefrótica primária responde à terapêutica com corticosteróides no prazo de quatro semanas
• não há benefício em prolongar a terapêutica com prednisona para além de dois a três meses no primeiro episódio de SSNS (3)
• nas crianças que não respondem aos corticosteróides, é efectuada uma biopsia renal para determinar a patologia
• o rituximab é um agente adicional valioso para o tratamento de crianças com síndrome nefrótica dependente de esteróides (2)

Relativamente à SN em adultos (4):

• A MCD é responsável por apenas 10 a 25 por cento dos casos de síndrome nefrótica em adultos
  • os doentes com mais de 16 anos são geralmente tratados após uma biópsia renal que revela MCD
  • o tratamento inicial é com esteróides
    • os adultos tendem a responder mais lentamente, sendo que mais de 25 por cento dos que respondem demoram três a quatro meses ou mais a atingir a remissão completa
    • aproximadamente 50 a 75 por cento dos adultos que respondem aos glucocorticóides terão uma recaída, e as recaídas frequentes ocorrem em 10 a 25 por cento
      • a dependência de esteróides é observada em 25 a 30 por cento
  • os adultos com DMC são edematosos e frequentemente hipertensos
    • a terapia de primeira linha é uma dieta sem sal e diuréticos para a remoção de líquidos
    • se a terapêutica anti-hipertensiva ainda for necessária, a utilização de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou de um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA) parece ser uma opção razoável para a redução da pressão arterial e pode ter o benefício adicional de reduzir a excreção urinária de proteínas
  • os possíveis agentes de segunda linha incluem o ritixumab, a ciclosporina e a ciclofosfamida
    • a ciclosporina combinada com uma dose baixa de prednisolona pode ser utilizada para obter uma recaída
    • a evidência apoia a utilização de rituximab para reduzir a taxa de recaída da síndrome nefrótica (5)

Referências:

1. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Diretrizes de prática clínica baseadas em evidências para a síndrome nefrótica 2014. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):342-70
2. Benetti E, Conti G, et al. Documento de consenso da Sociedade Italiana de Nefrologia Pediátrica (SINePe) sobre o tratamento da síndrome nefrótica em crianças: Parte I - Diagnóstico e tratamento do primeiro episódio e da primeira recaída. Ital J Pediatr. 2017 Abr 21;43(1):41
3. Hahn D, Samuel SM, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Terapia com corticosteróides para a síndrome nefrótica em crianças. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2020, Edição 8. Art. No.: CD001533.
4. Kodner C. Diagnóstico e tratamento da síndrome nefrótica em adultos. Am Fam Physician. 2016 Mar 15;93(6):479-85.
5. Isaka Y, Sakaguchi Y, Shinzawa M, et al. Rituximab para Síndrome Nefrótica Recidivante em Adultos: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Publicado online em 05 de novembro de 2025