Esteróides na miastenia gravis

Existe uma vasta gama de estratégias terapêuticas disponíveis para o tratamento da miastenia gravis (MG). A escolha da terapia depende da gravidade dos sintomas e do tipo de anticorpos presentes, mas a base do tratamento da MG assenta nos inibidores da enzima colinesterase e nos agentes imunossupressores.

Tratamento sintomático: Os inibidores da acetilcolinesterase aumentam o nível de acetilcolina na junção neuromuscular, impedindo a sua degradação enzimática. O brometo de piridostigmina é preferível à neostigmina devido à sua duração de ação mais prolongada. Nos doentes com intolerância ao brometo que provoca efeitos gastrointestinais, pode ser utilizado o cloreto de ambenónio. Os doentes com MG MuSK respondem mal a estes fármacos e, por isso, podem necessitar de doses mais elevadas. (1)

Tratamento imunossupressor: Estes são indicados em doentes que permanecem sintomáticos mesmo após o tratamento com piridostigmina. Os glicocorticóides (prednisona, prednisolona e metilprednisolona) e a azatioprina são os agentes imunossupressores de primeira linha utilizados no tratamento da MG. Os agentes de segunda linha incluem a ciclosporina, o metotrexato, o micofenolato, a ciclofosfamida e o tacrolimus. Estes são utilizados quando o doente não responde ao tratamento, apresenta alguma contraindicação ao tratamento ou intolerância à utilização de agentes de primeira linha. Recentemente, vários anticorpos monoclonais, incluindo o rituximab e o eculizumab, têm sido utilizados no tratamento da MG resistente aos medicamentos. (1,3)

A síndrome miasténica de Lambert-Eaton (LEMS) é uma doença da junção neuromuscular que pode apresentar-se como uma síndrome paraneoplásica ou como uma doença autoimune primária. A maioria dos casos está associada ao cancro do pulmão de pequenas células (SCLC). (2)

Nos casos em que os doentes continuam a apresentar uma fraqueza persistente que não responde aos tratamentos sintomáticos, torna-se necessário considerar terapias imunomoduladoras ou imunossupressoras, algumas das quais são mencionadas abaixo.

Imunoglobulina intravenosa (IGIV): A IVIG é a principal opção de tratamento para casos refratários. Apesar do seu mecanismo de ação incerto, acredita-se que atue neutralizando os autoanticorpos e regulando as células B autorreativas. O regime habitual envolve a administração de 2 g/kg ao longo de 2 a 5 dias. (3)

Esteroides e outros agentes imunossupressores: Embora a azatioprina, o micofenolato e a ciclosporina possam ser considerados em casos específicos, a sua eficácia é geralmente inferior à da IVIG. Além disso, o potencial de efeitos adversos significativos limita frequentemente a sua utilização generalizada. (3)

Rituximab: Este anticorpo monoclonal tem como alvo os recetores CD20 presentes nos linfócitos B. Teoricamente, é eficaz contra todas as doenças mediadas por células B, incluindo a LEMS, mas os dados que sustentam a sua utilização mais alargada são insuficientes. (3)

Referência

1. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. Orientações de consenso internacional para o tratamento da miastenia gravis: atualização de 2020. Neurology. 19 de janeiro de 2021;96(3):114-22.
2. Graus F et al. Critérios de diagnóstico atualizados para síndromes neurológicas paraneoplásicas. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. Julho de 2021;8(4)
3. Pascuzzi RM, Bodkin CL. Miastenia gravis e síndrome miasténica de Lambert-Eaton: novos desenvolvimentos no diagnóstico e tratamento. Neuropsychiatr Dis Treat. 2022;18:3001-3022