Tratamento médico do Parkinsonismo

As orientações da NICE sugerem (1)

Tratamento de primeira linha (1)

• a levodopa deve ser proposta a pessoas nas fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores têm impacto na sua qualidade de vida
• para as pessoas nas fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores não têm impacto na sua qualidade de vida
  • considerar uma escolha de agonistas da dopamina, levodopa ou inibidores da monoamina oxidase B (MAO-B)
  • não propor agonistas da dopamina derivados da cravagem como tratamento de primeira linha para a doença de Parkinson

Tratamento adjuvante dos sintomas motores

• se uma pessoa com doença de Parkinson tiver desenvolvido discinesia e/ou flutuações motoras, incluindo o "desaparecimento" de medicamentos, procure aconselhamento de um profissional de saúde com conhecimentos especializados na doença de Parkinson antes de modificar a terapêutica
• deve ser oferecida uma escolha de agonistas da dopamina, inibidores da MAO-B ou inibidores da catecol-O-metil transferase (COMT) como adjuvante da levodopa a pessoas com doença de Parkinson que tenham desenvolvido discinesia ou flutuações motoras apesar da terapêutica óptima com levodopa, após discussão
  • as circunstâncias clínicas individuais da pessoa, por exemplo, os sintomas da doença de Parkinson, as comorbilidades e os riscos da polifarmácia
  • as circunstâncias, preferências, necessidades e objectivos individuais do estilo de vida da pessoa
  • os potenciais benefícios e malefícios das diferentes classes de medicamentos

• na maioria dos casos, um agonista da dopamina não derivado da cravagem na maioria dos casos, devido à monitorização que é necessária com os agonistas da dopamina derivados da cravagem
  • um agonista da dopamina derivado da cravagem só deve ser escolhido como adjuvante da levodopa para pessoas com doença de Parkinson:
    • que tenham desenvolvido discinesia ou flutuações motoras apesar da terapêutica óptima com levodopa e
    • cujos sintomas não são adequadamente controlados com um agonista da dopamina não derivado da ergotamina
• a amantadina deve ser considerada se a discinesia não for adequadamente controlada através da modificação da terapêutica existente

Os medicamentos habitualmente utilizados no tratamento da doença de Parkinson são os seguintes

• L-dopa:
  • a levodopa pode ser utilizada como tratamento sintomático em pessoas com DP inicial (1)
  • tratamento de primeira linha para a maioria dos doentes
    • oferecer levodopa a pessoas nas fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores afectam a sua qualidade de vida (1)
  • geralmente associada a um inibidor da dopa descarboxilase periférica
  • as preparações de libertação lenta podem reduzir os efeitos secundários
  • a dose de levodopa deve ser mantida tão baixa quanto possível para manter uma boa função, a fim de
    para reduzir o desenvolvimento de complicações motoras (1)
  • uma nova preparação do medicamento foi licenciada para o tratamento de complicações motoras graves - um gel de levedopa (Duodopa) utilizado como infusão contínua diretamente no jejuno (2)
    
    
• agonistas dos receptores da dopamina (D2):
  • Os agonistas da dopamina podem ser utilizados como tratamento sintomático para pessoas com DP inicial (1)
  • considerados um possível tratamento de primeira linha (1)
  • na doença avançada, utilizados em conjunto com a L-dopa para controlar as flutuações da resposta e a dose de levadopa necessária (2)
  • pode ser utilizado como monoterapia na doença inicial - foi levantada a hipótese de que a introdução de agonistas da dopamina nas fases iniciais da doença, antes da L-dopa
    • é útil no controlo dos sintomas motores (embora menos eficaz do que a levadopa)
    • está associada a menos complicações motoras em comparação com a levadopa (2)
  • existem 2 grupos
    • relacionados com o ergot - bromocriptina, cabergolina, lisurida e pergolida
    • não relacionados com a cravagem - ropinirole, pramipexole e rotigotina (2)
  • os fármacos não relacionados com a cravagem do centeio são utilizados como tratamento de primeira linha devido ao risco associado de perturbações fibróticas e inflamatórias serosas graves observadas com as preparações relacionadas com a cravagem do centeio (2).
  • se for utilizado um agonista da dopamina derivado da cravagem do centeio, o doente deve efetuar um mínimo de testes de função renal, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e radiografia do tórax antes de iniciar o tratamento e, posteriormente, todos os anos (1)
  • o ropinirol XL (uma vez por dia) pode ser utilizado tanto na fase inicial como na fase avançada da doença (2)
    
    
• Inibidores da MAOB (monamina oxidase tipo B), por exemplo, selegilina, rasagilina:
  • Os inibidores podem ser utilizados como tratamento sintomático em pessoas com DP inicial (1)
  • a utilização desta classe de medicamentos é controversa
  • podem ser utilizados na doença de Parkinson avançada para reduzir as flutuações motoras (2)
  • considerada uma possível terapia de primeira linha (1)
    
    
    
• Inibição da COMT: por exemplo, entacapone, tolcapone:
  • tratamento de segunda linha
  • utilizado como adjuvante da L-dopa (aumenta a semi-vida do medicamento)
    
    
• agentes anticolinérgicos:
  • ocasionalmente utilizados, especialmente quando o tremor predomina
  • podem ser utilizados como tratamento sintomático, normalmente em jovens com DP inicial e tremor grave
  • não devem ser medicamentos de primeira escolha devido à eficácia limitada e à propensão para causar efeitos secundários neuropsiquiátricos
    
    
• amantadina:
  • a taxa de resposta é baixa e ocorre tolerância
  • pode ser utilizada como tratamento para pessoas com DP inicial, mas não deve ser um medicamento de primeira escolha
• bloqueadores beta
  • podem ser utilizados no tratamento sintomático de pessoas selecionadas com tremor postural na DP, mas não devem ser medicamentos de primeira escolha (1)
    
    
• apomorfina
  • um potente agonista da dopamina
  • útil em doentes com complicações motoras graves para diminuir os períodos de "off" e a discinesia
  • atualmente são utilizadas duas abordagens de tratamento
    • em doentes com menos de seis períodos de "off" por dia - injecções subcutâneas intermitentes de resgate
    • em doentes com episódios mais frequentes - infusão contínua (2)

Referência:

1. NICE (julho de 2017). Doença de Parkinson em adultos
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Avanços no tratamento dos sintomas motores da doença de Parkinson. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:29-31
3. Boletim MeReC 1999;10 (10): 37-40.
4. Grupo de investigação da doença de Parkinson do Reino Unido. Comparação dos efeitos terapêuticos e dos dados de mortalidade da levodopa e da levodopa combinada com selegilina em doentes com doença de Parkinson ligeira e precoce. BMJ 1995; 311: 1602-7.