Tratamento médico do parkinsonismo

As orientações do NICE sugerem (1)

Tratamento de primeira linha (1)

• a levodopa deve ser prescrita a pessoas nas fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores afetem a sua qualidade de vida
• para pessoas em fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores não afetem a sua qualidade de vida
  • deve considerar-se a escolha entre agonistas da dopamina, levodopa ou inibidores da monoamina-oxidase B (MAO-B)
  • não se devem oferecer agonistas da dopamina derivados do cravagem como tratamento de primeira linha para a doença de Parkinson

Tratamento adjuvante dos sintomas motores

• Se uma pessoa com doença de Parkinson tiver desenvolvido discinesia e/ou flutuações motoras, incluindo a «perda de efeito» dos medicamentos, deve consultar um profissional de saúde com especialização na doença de Parkinson antes de alterar a terapia
• deve ser oferecida uma escolha entre agonistas da dopamina, inibidores da MAO-B ou inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT) como complemento à levodopa para pessoas com doença de Parkinson que tenham desenvolvido discinesia ou flutuações motoras, apesar de uma terapia ótima com levodopa, após discutir:
  • as circunstâncias clínicas individuais da pessoa, por exemplo, os seus sintomas da doença de Parkinson, comorbidades e riscos decorrentes da polifarmácia
  • as circunstâncias individuais do estilo de vida, preferências, necessidades e objetivos da pessoa
  • os potenciais benefícios e riscos das diferentes classes de medicamentos

• na maioria dos casos, um agonista da dopamina não derivado do cravagem na maioria dos casos, devido à monitorização necessária com agonistas da dopamina derivados do cravagem
  • um agonista da dopamina derivado do cravagem só deve ser escolhido como adjuvante da levodopa para pessoas com doença de Parkinson:
    • que tenham desenvolvido discinesia ou flutuações motoras, apesar de uma terapia ideal com levodopa, e
    • cujos sintomas não sejam adequadamente controlados com um agonista da dopamina não derivado do cravagem
• a amantadina deve ser considerada se a discinesia não for adequadamente controlada através da modificação da terapia existente

Os medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento da doença de Parkinson estão listados abaixo:

• L-dopa:
  • a levodopa pode ser utilizada como tratamento sintomático para pessoas com DP em fase inicial (1)
  • tratamento de primeira linha para a maioria dos doentes
    • deve-se prescrever levodopa a pessoas nas fases iniciais da doença de Parkinson cujos sintomas motores afetem a sua qualidade de vida (1)
  • geralmente combinada com um inibidor da dopa descarboxilase periférica
  • as formulações de libertação lenta podem reduzir os efeitos secundários
  • a dose de levodopa deve ser mantida tão baixa quanto possível para preservar um bom funcionamento
    de modo a reduzir o desenvolvimento de complicações motoras (1)
  • foi autorizada uma nova forma farmacêutica do medicamento para o tratamento de complicações motoras graves — um gel de levodopa (Duodopa) utilizado por infusão contínua diretamente no jejuno (2)
    
    
• Agonistas dos recetores da dopamina (D2):
  • Os agonistas da dopamina podem ser utilizados como tratamento sintomático para pessoas com DP em fase inicial (1)
  • Considerados um possível tratamento de primeira linha (1)
  • na doença avançada, são utilizados em conjunto com a L-dopa para controlar as flutuações na resposta e na dose necessária de levodopa (2)
  • podem ser utilizados como monoterapia na fase inicial da doença — tem-se avançado a hipótese de que a introdução de agonistas da dopamina nas fases iniciais da doença, antes da L-dopa
    • seja útil no controlo dos sintomas motores (embora menos eficaz do que a levodopa)
    • está associada a menos complicações motoras em comparação com a levodopa (2)
  • existem 2 grupos
    • relacionados com o cravagem — bromocriptina, cabergolina, lisurida e pergolida
    • não relacionados com o cravagem — ropinirol, pramipexol e rotigotina (2)
  • os medicamentos não derivados do cravagem são utilizados como tratamento de primeira linha devido ao risco associado de distúrbios fibróticos graves e de inflamação da serosa observados com as preparações derivadas do cravagem (2).
  • Se for utilizado um agonista da dopamina derivado do cravagem, o doente deve submeter-se, no mínimo, a exames de função renal, à velocidade de sedimentação globular (VSG) e a uma radiografia torácica antes de iniciar o tratamento e, posteriormente, anualmente (1)
  • O ropinirol XL (uma vez por dia) pode ser utilizado tanto na fase inicial como na fase avançada da doença (2)
    
    
• Inibidores da MAOB (monoamina-oxidase tipo B), por exemplo, selegilina, rasagilina:
  • os inibidores podem ser utilizados como tratamento sintomático em pessoas com DP em fase inicial (1)
  • a utilização desta classe de medicamentos é controversa
  • podem ser utilizados na doença de Parkinson em fase avançada para reduzir as flutuações motoras (2)
  • considerados uma possível terapia de primeira linha (1)
    
    
    
• Inibição da COMT: por exemplo, entacapona, tolcapona:
  • tratamento de segunda linha
  • utilizado como adjuvante da L-dopa (aumenta a meia-vida do fármaco)
    
    
• agentes anticolinérgicos:
  • utilizados ocasionalmente, especialmente quando o tremor é predominante
  • podem ser utilizados como tratamento sintomático, tipicamente em jovens com DP em fase inicial e tremor grave
  • não devem ser a primeira escolha devido à eficácia limitada e à propensão para causar efeitos secundários neuropsiquiátricos
    
    
• amantadina:
  • a taxa de resposta é baixa e ocorre tolerância
  • pode ser utilizada no tratamento de pessoas com DP em fase inicial, mas não deve ser um medicamento de primeira escolha
• betabloqueadores
  • podem ser utilizados no tratamento sintomático de determinados doentes com tremor postural na DP, mas não devem ser a primeira escolha (1)
    
    
• apomorfina
  • um potente agonista da dopamina
  • útil em doentes com complicações motoras graves para diminuir os períodos «off» e a discinesia
  • Atualmente, são utilizadas duas abordagens terapêuticas
    • em doentes com menos de seis períodos «off» por dia — injeções subcutâneas intermitentes de resgate
    • em doentes com episódios mais frequentes — infusão contínua (2)

Referência:

1. NICE (julho de 2017). Doença de Parkinson em adultos
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Avanços no tratamento dos sintomas motores da doença de Parkinson. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:29-31
3. Boletim MeReC 1999;10 (10): 37-40.
4. Grupo de Investigação sobre a Doença de Parkinson do Reino Unido. Comparação dos efeitos terapêuticos e dos dados de mortalidade da levodopa e da levodopa combinada com selegilina em doentes com doença de Parkinson em fase inicial e ligeira. BMJ 1995; 311: 1602-7.