Analgesia na gravidez disponível nos cuidados primários

Analgesia na gravidez

Os medicamentos utilizados em doses terapêuticas para a dor aguda e crónica parecem ser relativamente seguros na gravidez (1,2)

• para minimizar o risco fetal, iniciar as intervenções medicamentosas com a dose eficaz mais baixa, especialmente no final da gravidez, e selecionar os analgésicos apenas após uma análise cuidadosa do historial médico ou medicamentoso da mulher
  • as mulheres devem evitar a utilização de AINEs após as 32 semanas de gestação, devido à possibilidade de efeitos antiplaquetários ou de hemorragia prolongada (2)
  • os opióides também devem ser utilizados com precaução, especialmente em doses mais elevadas no final da gravidez, quando o bebé deve ser cuidadosamente observado no período neonatal para detetar quaisquer sinais de abstinência (síndrome de abstinência neonatal) (2)

Seguem-se algumas orientações breves sobre a utilização de diferentes analgésicos disponíveis nos cuidados primários durante a gravidez (1):

• paracetamol (1)
  • é recomendado como medicamento de primeira linha para dores ligeiras a moderadas
  • é considerado seguro para utilização durante a gravidez.
    
    
• anti-inflamatórios não esteróides (AINE), por exemplo, ibuprofeno
  • Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem ser uma opção adicional para algumas mulheres grávidas no primeiro ou segundo trimestre (1)
    • Os AINE não devem ser utilizados no terceiro trimestre.
  • a maioria dos fabricantes aconselha que se evite a utilização de AINE durante a gravidez ou que se evite a sua utilização, exceto se os potenciais benefícios superarem os riscos
    • devem ser evitados durante o terceiro trimestre porque a sua utilização está associada a um risco de encerramento do canal arterial fetal no útero e, possivelmente, de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
    • o início do trabalho de parto pode ser retardado e a sua duração pode ser aumentada
    • os estudos não mostraram provas consistentes de efeitos teratogénicos acrescidos, quer no homem quer nos animais, após doses terapêuticas durante o primeiro trimestre (2)
      
      
• opióides fracos
  • um opióide fraco pode ser adequado para ser utilizado com paracetamol quando não for possível controlar a dor com paracetamol e/ou um AINE (apenas no primeiro ou segundo trimestre).
  • deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa durante o período de tempo mais curto possível
    
    
• tratamento da dor grave e/ou crónica (1)
  • a escolha do tratamento para a dor grave e crónica na gravidez basear-se-á na condição materna, na gravidade da dor e em quaisquer efeitos adversos fetais conhecidos decorrentes da exposição a medicamentos in utero. O controlo da dor deve ser revisto regularmente para estas mulheres
  • devem ser utilizadas intervenções não farmacológicas, como a fisioterapia, para ajudar a gerir a dor e minimizar a dose de medicamentos durante a gravidez
  • complicações maternas
    • os opiáceos podem agravar a obstipação, as náuseas e os vómitos, que podem já ser um problema nas mulheres grávidas
  • abstinência neonatal
    • podem ocorrer complicações de abstinência neonatal com a utilização de analgésicos opiáceos durante a gravidez.
    • a utilização de qualquer opiáceo durante a gravidez, em especial se tiver sido utilizado a longo prazo e/ou na altura do parto, confere um risco de depressão respiratória neonatal
    • a equipa de neonatologia deve ser informada se as mulheres grávidas tiverem estado a receber opióides a longo prazo
    • sintomas
      • os sintomas de abstinência neonatal de opiáceos incluem:
        • dificuldade em respirar
        • sonolência extrema (sonolência)
        • má alimentação
        • irritabilidade
        • suores
        • tremores
        • vómitos
        • diarreia
      • estes sintomas aparecem mais frequentemente dois dias após o parto e podem durar mais de duas semanas
  • escolher o opióide mais adequado
    • opióides fracos
      • os opióides fracos são a codeína, a dihidrocodeína e o tramadol
      • considerar primeiro os opióides fracos (com paracetamol) para dores ligeiras a moderadas, tendo em conta o risco para o feto
    • opióides fortes
      • exemplos de opióides fortes são a morfina, a buprenorfina, o fentanil e a oxicodona
      • os opióides fortes podem ser necessários para dores mais graves e podem ser considerados após avaliação do risco de efeitos adversos para o feto decorrentes da exposição in utero. A sua utilização deve ser revista regularmente.
        
        
  • Analgesia à base de codeína e opiáceos (opióides) (1,2)
    • os opiáceos (opióides) podem deprimir a respiração neonatal
    • podem ocorrer efeitos de abstinência em recém-nascidos de mães dependentes
    • estase gástrica e risco de pneumonia por inalação na mãe durante o parto
    • codeína (3,4)
      • preferível se for necessário um opióide fraco durante a gravidez (1,3)
        • a codeína tem sido frequentemente o opiáceo fraco de eleição na gravidez porque existem mais dados disponíveis sobre a sua utilização na gravidez humana em comparação com outros opiáceos fracos
        • a utilização de codeína em qualquer fase da gravidez não justifica normalmente qualquer monitorização fetal adicional
        • se clinicamente indicada, a codeína deve ser utilizada na dose eficaz mais baixa e durante o período mais curto possível.
      • pode ser utilizada a curto prazo em todos os trimestres da gravidez - no entanto, a utilização de codeína perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência no bebé
      • o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sugere que a codeína pode ser tomada durante todas as fases da gravidez, utilizando a dose eficaz mais baixa durante o período mais curto possível (4)
        • deve também ter-se em conta que a codeína é metabolizada em morfina
      • a codeína é contra-indicada durante o aleitamento (1)
        • a duração do tratamento necessário pode influenciar a escolha do opióide fraco utilizado na gravidez
        • ver o conteúdo do Serviço Especializado de Farmácia do NHS sobre Utilização de codeína, dihidrocodeína ou tramadol durante a amamentação para mais informações
        • a codeína está contra-indicada durante o aleitamento (5)
          • deve-se a preocupações com a toxicidade para o bebé da codeína e do seu metabolito, a morfina
      • risco de malformações (1)
        • a maioria dos dados sobre a utilização de codeína na gravidez (em qualquer trimestre), embora limitados, não sugerem um aumento do risco de malformações fetais. Foram notificadas possíveis associações com malformações respiratórias, espinha bífida e malformações cardíacas após exposição no primeiro trimestre (4)
        • Monografia sobre a codeína do Serviço de Informação sobre Teratologia do Reino Unido (UKTIS) contém mais informações e orientações
      • depressão respiratória neonatal
        • a utilização de codeína (tal como a de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
          
          
  • Dihidrocodeína (1,3,4,5)
    • tem uma eficácia analgésica semelhante à da codeína
    • doses mais elevadas podem proporcionar algum alívio adicional da dor em comparação com a codeína, mas isto pode ser feito à custa de mais náuseas e vómitos (1)
    • a utilização de dihidrocodeína em qualquer fase da gravidez não justifica normalmente qualquer monitorização fetal adicional (1)
    • se clinicamente indicada, a di-hidrocodeína deve ser utilizada na dose eficaz mais baixa e com a duração mais curta possível.
    • não existem dados adequados sobre a segurança da dihidrocodeína na gravidez humana, embora tenha sido utilizada sem efeitos adversos aparentes na prática durante vários anos
      • espera-se que os eventuais riscos sejam semelhantes aos da codeína (3)
      • se for necessário um opióide fraco durante a gravidez, a codeína é preferível à di-hidrocodeína (3)
      • ver Monografia do UKTIS sobre a di-hidrocodeína contém mais informações e orientações
    • risco de malformações (1)
      • Não existem dados adequados sobre a segurança da dihidrocodeína na gravidez humana, embora tenha sido utilizada sem efeitos adversos aparentes durante vários anos. Prevê-se que os eventuais riscos sejam semelhantes aos da codeína (1,5)
    • depressão respiratória neonatal (1)
      • a utilização de di-hidrocodeína (como de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização prolongada pode causar sintomas de abstinência neonatal
        
        
  • Tramadol (1,5)
    • utilizado no tratamento da dor moderada a grave
    • produz analgesia através de dois mecanismos: um efeito opióide e um reforço das vias serotoninérgicas e adrenérgicas
    • tem menos efeitos secundários típicos dos opióides (depressão respiratória, obstipação e potencial de dependência), embora tenham sido notificadas reacções psiquiátricas
    • a utilização de tramadol em qualquer fase da gravidez não é normalmente considerada como motivo médico para a interrupção da gravidez
    • se clinicamente indicado, o tramadol deve ser utilizado na dose eficaz mais baixa e com a duração mais curta possível
    • reservar o uso de tramadol na gravidez quando outros analgésicos alternativos forem ineficazes (5)
    • risco de malformações
      • a maioria dos dados relativos aos riscos de malformação congénita após a exposição ao tramadol no primeiro trimestre, embora limitados, são tranquilizadores
      • foram identificadas possíveis associações entre a exposição no primeiro trimestre e defeitos cardiovasculares infantis e um defeito do pé denominado talipes equinovarus. No entanto, estas não foram confirmadas por estudos de maior dimensão
      • Monografia do UKTIS sobre o tramadol contém mais informações e orientações
    • depressão respiratória neonatal
      • a utilização de tramadol (como de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
    • outras complicações
      • o maior e mais robusto estudo metodológico disponível não indica um aumento do risco de aborto espontâneo após a exposição gestacional ao tramadol
      • um único estudo de coorte não encontrou um aumento do risco de parto pré-termo
        
        
• Opiáceos fortes (1)
  • Buprenorfina
    • é um opióide semi-sintético que ativa apenas parcialmente os receptores opiáceos
    • a utilização de buprenorfina em qualquer fase da gravidez não é normalmente considerada como motivo médico para a interrupção da gravidez
    • as gravidezes complicadas por dores fortes podem exigir uma monitorização fetal adicional, que deve ser avaliada caso a caso
    • se clinicamente indicada, a buprenorfina deve ser utilizada na dose eficaz mais baixa e com a duração mais curta possível
    • risco de malformações
      • existem dados limitados sobre a utilização de buprenorfina em gravidezes humanas, que não indicam associações com malformações congénitas. No entanto, os dados são demasiado limitados para excluir totalmente os riscos acrescidos
      • Monografia do UKTIS sobre a buprenorfina contém mais informações e orientações
    • depressão respiratória neonatal
      • a utilização da buprenorfina (como a de todos os analgésicos opióides) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
      • devido à longa semi-vida da buprenorfina, deve ser considerada a monitorização neonatal durante vários dias após o nascimento
    • outras complicações
      • os dados disponíveis sobre a exposição à buprenorfina na gravidez humana não indicam associações com nados-mortos, parto prematuro ou baixo peso do bebé à nascença. No entanto, os dados são demasiado limitados para excluir totalmente os riscos acrescidos
        
        
  • O fentanil
    • é um analgésico opióide muito potente e está disponível numa série de medicamentos, incluindo adesivos transdérmicos
    • a utilização de fentanilo em qualquer fase da gravidez não seria normalmente considerada como motivo médico para a interrupção da gravidez
    • a necessidade de monitorização fetal adicional ou de investigações pré-natais deve ser decidida caso a caso
    • se clinicamente indicado, o fentanilo deve ser utilizado na dose eficaz mais baixa e com a duração mais curta possível
    • risco de malformações
      • a segurança do fentanil na gravidez humana não foi estabelecida e os dados muito limitados disponíveis são insuficientes para avaliar o risco de teratogenicidade
      • Monografia do UKTIS sobre o fentanilo contém mais informações e orientações
    • depressão respiratória neonatal
      • a utilização de fentanilo (tal como a de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
    • outras complicações
      • os dados limitados disponíveis não suscitam atualmente preocupações quanto a outros resultados adversos da gravidez
        
        
  • Morfina
    • continua a ser o analgésico opióide mais utilizado para a dor intensa, embora cause frequentemente náuseas e vómitos
    • As diretrizes do RCOG sugerem que a morfina pode ser tomada durante todas as fases da gravidez na dose eficaz mais baixa e durante o período mais curto possível
    • risco de malformações
      • não existem provas sólidas de um aumento do risco de malformações, tendo sido sugerida uma possível associação com estrabismo infantil (um defeito visual)
        • a associação não está confirmada porque os dados relativos à utilização de morfina na gravidez humana são inadequados, com estudos contraditórios que são frequentemente confundidos por outros factores
      • Monografia de morfina do UKTIS contém mais informações e orientações
    • depressão respiratória neonatal
      • a utilização de morfina (como de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
    • outras complicações
      • alguns estudos sugeriram uma possível associação entre o uso de morfina na gravidez e a alteração do crescimento fetal no útero e um aumento do risco de parto prematuro
        • no entanto, os dados são extremamente limitados no que respeita ao baixo peso à nascença, ao parto prematuro, aos nados-mortos e aos resultados em termos de neurodesenvolvimento
          
  • A oxicodona
    • tem um perfil de eficácia e de efeitos secundários semelhante ao da morfina
    • é normalmente utilizada como medicação de segunda linha se a morfina não for tolerada ou não controlar a dor
    • a utilização de oxicodona em qualquer fase da gravidez não é normalmente considerada como motivo médico para a interrupção da gravidez
    • se clinicamente indicada, a oxicodona deve ser utilizada na dose eficaz mais baixa e durante o período mais curto possível
    • risco de malformações
      • não há indicação de que a utilização de oxicodona no início da gravidez aumente as taxas de malformações, mas os dados disponíveis são insuficientes para excluir um aumento do risco
      • Monografia do UKTIS sobre a oxicodona contém mais informações e orientações
    • depressão respiratória neonatal
      • a utilização de oxicodona (como de todos os analgésicos opiáceos) perto do final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória neonatal e a utilização a longo prazo pode causar sintomas de abstinência neonatal
    • outras complicações
      • o UKTIS menciona um estudo de mais de 2.000 gravidezes expostas que concluiu que a exposição à oxicodona no primeiro e segundo trimestres estava associada a um pequeno aumento do risco de parto pré-termo (risco absoluto ~10% vs. risco de fundo ~7%).

Resumo dos riscos associados à utilização de analgesia baseada em opiáceos durante a gravidez, se utilizada no primeiro trimestre (6)

• um estudo de coorte de base populacional concluiu que "os resultados sugerem que os opiáceos de prescrição utilizados no início da gravidez não estão associados a um aumento substancial do risco para a maioria dos tipos de malformação considerados, embora os médicos devam estar cientes do potencial para um pequeno aumento do risco de fendas orais e aconselhar as pacientes sobre este risco"
  • o uso de opiáceos prescritos foi verificado através da exigência de duas ou mais dispensas de qualquer opiáceo durante o primeiro trimestre
  • o risco relativo de fendas orais manteve-se elevado após ajustamento (1,21, 0,98 a 1,50), com um risco mais elevado de fenda palatina (1,62, 1,23 a 2,14)

Aspirina

• doses elevadas de aspirina podem estar relacionadas com restrição do crescimento intrauterino e efeitos teratogénicos
• a utilização de aspirina durante o parto pode afetar a função plaquetária, com risco de hemorragia, e atrasar o início e aumentar a duração do trabalho de parto, com maior perda de sangue
• se possível, evitar doses analgésicas nas últimas semanas (doses baixas provavelmente não são prejudiciais)
• com doses elevadas
  • as condições associadas incluem o encerramento do canal arterial fetal no útero e possivelmente hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
• pode ocorrer kernicterus em recém-nascidos com iterícia
• embora a aspirina não tenha sido associada a outras anomalias congénitas, tem sido associada a um aumento do risco de rutura vascular, em particular gastrosquise, embora tal não esteja provado. Em geral, grandes ensaios demonstram a relativa segurança da aspirina em baixas doses e os seus efeitos geralmente positivos nos resultados reprodutivos (2)
  
  

Medicamentos utilizados na dependência de opiáceos, por exemplo, buprenorfina e metadona

• procurar aconselhamento especializado
  • a retirada aguda de opiáceos deve ser evitada durante a gravidez, pois pode causar a morte do feto
  • a terapêutica de substituição de opiáceos é recomendada durante a gravidez porque acarreta um risco menor para o feto do que o consumo continuado de drogas ilícitas
  • se uma mulher estabilizada com metadona ou buprenorfina para tratamento da dependência de opiáceos engravidar, a terapêutica deve ser continuada [a buprenorfina não está autorizada para utilização na gravidez]
  • muitas pacientes grávidas optam por um regime de abstinência, mas a abstinência durante o primeiro trimestre deve ser evitada porque está associada a um risco acrescido de aborto espontâneo
    • a retirada da metadona ou da buprenorfina deve ser efectuada gradualmente durante o segundo trimestre; por exemplo, a dose de metadona pode ser reduzida em 2-3 mg a cada 3-5 dias
    • se houver consumo de drogas ilícitas, a paciente deve ser reestabilizada com a dose de manutenção ideal e deve ser considerada a possibilidade de interromper o regime de retirada.
  • não é recomendada a continuação da retirada da metadona ou da buprenorfina no terceiro trimestre porque a retirada materna, mesmo que ligeira, está associada a sofrimento fetal, nado-morto e risco de mortalidade neonatal
    • o metabolismo da droga pode ser aumentado no terceiro trimestre
      • pode ser necessário aumentar a dose de metadona ou mudar para o consumo duas vezes por dia (ou uma combinação de ambas as estratégias) para evitar o desenvolvimento de sintomas de abstinência
• o recém-nascido deve ser monitorizado para detetar depressão respiratória e sinais de abstinência se forem prescritas à mãe doses elevadas de substitutos opiáceos.
  • os sinais de abstinência neonatal de opiáceos desenvolvem-se geralmente 24-72 horas após o parto, mas os sintomas podem ser retardados até 14 dias, pelo que a monitorização pode ser necessária durante várias semanas
  • os sintomas incluem um choro agudo, respiração rápida, fome mas sucção ineficaz e vigília excessiva; sintomas graves, mas raros, incluem hipertonia e convulsões

As recomendações da revisão estão resumidas (3):

• se possível, evitar todos os opiáceos durante o primeiro trimestre. As intervenções não farmacológicas devem ser consideradas como primeira linha.
• o paracetamol continua a ser o analgésico de eleição para o alívio da dor ligeira a moderada, com os AINE como possíveis alternativas ou adjuvantes apenas no 1º ou 2º trimestre
• os analgésicos opiáceos, na sua dose eficaz mais baixa, podem ser utilizados em qualquer fase da gravidez para o tratamento a curto prazo da dor moderada a grave quando outros analgésicos não são eficazes ou não estão clinicamente indicados
• considerar primeiro os opióides fracos, como a codeína, para dores ligeiras a moderadas, tendo em conta o risco para o feto
• dados inadequados sobre a exposição aos opiáceos na gravidez humana para excluir completamente os riscos teratogénicos, embora os dados limitados disponíveis não indiquem efeitos teratogénicos substanciais
  • a ausência de dados adversos publicados não permite inferir a segurança na gravidez
• a administração de opiáceos durante o parto ou próximo do termo tem sido associada a depressão respiratória neonatal. O uso abusivo ou prolongado foi também associado a sintomas de abstinência, incluindo tremores, irritabilidade, diarreia, vómitos e má alimentação
• os opiáceos podem agravar a obstipação, as náuseas e os vómitos, que podem já ser um problema para a mulher grávida

Os respectivos resumos das caraterísticas do produto (RCM) devem ser consultados antes de prescrever um dos medicamentos acima indicados.

Referência:

1. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (agosto de 2022). Utilização de opiáceos para o alívio da dor durante a gravidez
2. Babb M et al. Treating pain during pregnancy.Can Fam Physician. 2010 Jan;56(1):25, 27.
3. NHS Specialist Pharmacy Service (abril de 2020).Can opioids be used for pain relief during pregnancy?
4. Bisson DL, Newell SD, Laxton C et al. Analgesia pré-natal e pós-natal. BJOG 2018; 1(26):e115-e124.
5. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (abril de 2025). Tratamento da dor durante a gravidez.
6. Bateman BT et al. Associação do uso de opióides prescritos no primeiro trimestre com malformações congénitas na descendência: estudo de coorte de base populacional. BMJ 2021;372:n102http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n102