Depressão pós-natal e lactação

A depressão pós-parto apresenta o dilema da melhoria frequente com medicamentos antidepressivos, melhorando assim a ligação mãe-bebé, mas a passagem dos mesmos medicamentos para o bebé através do leite materno.

• a terapêutica antidepressiva está indicada para as mulheres com depressão grave ou que não respondem a um aconselhamento adequado
  
  
• os antidepressivos tricíclicos (TCA) são relativamente seguros, mas a maioria dos fabricantes aconselha a evitá-los. A acumulação do metabolito da doxepina pode causar depressão respiratória e sedação (1)

SSRIs e amamentação

• a maioria dos SSRI não está autorizada a ser utilizada durante o aleitamento e os fabricantes recomendam que não sejam utilizados durante a lactação. Resumo dos pontos relativos aos SSRIs (2)
  
  
  • a paroxetina e a sertralina são os SSRIs de eleição durante a amamentação
    • a paroxetina e a sertralina têm semividas mais curtas e passam para o leite em menor quantidade do que os outros, pelo que são preferidos
    • paroxetina:
      • as provas publicadas mostram que a paroxetina passa para o leite materno em quantidades muito pequenas (variando entre 0,1% e 4,3% da dose materna ajustada ao peso) com doses maternas até 60 mg por dia
      • num estudo, a paroxetina foi detectada no soro do bebé em 5% do nível sérico materno. Noutros estudos, a paroxetina não foi detetável no soro do bebé
      • na maioria dos casos, não foram notificados efeitos secundários a curto ou longo prazo nos bebés
        • note-se que houve relatos ocasionais de irritabilidade, insónia, inquietação, má alimentação, sedação e obstipação. Foi descrito um único caso de hiponatrémia grave, embora a causalidade não tenha sido comprovada
        • os efeitos secundários são notificados com maior frequência quando a paroxetina é também tomada durante a gravidez
      • sugestão de monitorização do bebé
        • como precaução, monitorizar a irritabilidade, inquietação, sonolência, obstipação, má alimentação e ganho de peso adequado
          
          
    • sertralina:
      • As evidências mostram que a sertralina passa para o leite materno em quantidades muito pequenas (0,2-2,4% da dose materna ajustada ao peso) com doses maternas até 200 mg por dia. Em muitos casos, a quantidade no leite materno foi insignificante
        • um estudo não encontrou correlação entre a dose e os níveis de leite
      • os níveis de sertralina (ou do metabolito ativo norsertralina) no soro do lactente são muito reduzidos (em média 2% dos níveis séricos maternos para a sertralina) ou indetectáveis com doses maternas até 200 mg. Nalguns casos, o nível no soro do bebé foi comunicado como sendo superior a 10%
      • em geral, não foram registados efeitos secundários nos bebés. Estudos de acompanhamento de seis meses mostram um aumento de peso e desenvolvimento neurológico normais
      • foram comunicados ocasionalmente casos de agitação, inquietação, agitação, má alimentação, diarreia, perturbações do sono, insónia e sedação
        • um caso relatou toxicidade num bebé pré-termo (hipertermia, efeitos sobre o tónus muscular, tremores, calafrios e irritabilidade); a mãe tinha tomado 150 mg de sertralina durante a gravidez e verificou-se que o bebé tinha um metabolismo geneticamente reduzido da sertralina
      • apesar de a sertralina ser um conhecido inibidor da função plaquetária, não foram detectados tais efeitos em bebés expostos através do leite materno
      • sugestão de monitorização do bebé
        • como precaução, monitorizar a agitação, inquietação, insónia, sonolência ou outros distúrbios do sono, diarreia, má alimentação e ganho de peso adequado
          
          
    • citalopram:
      • pode ser utilizado com precaução durante a amamentação, mas é preferível a sertralina ou a paroxetina
      • as provas mostram que o citalopram passa para o leite materno em quantidades negligenciáveis ou pequenas (0,7-7,9% da dose materna ajustada ao peso) com doses maternas até 80 mg por dia
        • note-se que houve 2 casos isolados que relataram níveis muito mais elevados (13,2% e 18,4% da dose materna ajustada ao peso)
      • os níveis séricos infantis de citalopram são baixos (0,9-7% do nível sérico materno). Num relatório isolado, o nível sérico do bebé era superior a 10% do nível sérico materno
      • o citalopram tem sido frequentemente utilizado durante o aleitamento sem quaisquer efeitos secundários a curto ou longo prazo nos bebés. Foram registados alguns casos de cólicas, diminuição da alimentação, irritabilidade, inquietação e sonolência.
      • sugestão de monitorização do bebé
        • como precaução, monitorizar a irritabilidade, inquietação, sonolência, cólicas, alimentação deficiente e ganho de peso adequado
          
          
    • escitalopram:
      • pode ser utilizado com precaução durante a amamentação, mas é preferível a sertralina ou a paroxetina
      • as provas mostram que o escitalopram passa para o leite materno em pequenas quantidades (2,6%-7,7% da dose materna ajustada ao peso) com doses maternas até 20 mg por dia
      • os níveis séricos infantis foram comunicados como muito baixos e, nalguns casos, indetectáveis. Um estudo de modelação farmacocinética prevê que os níveis séricos infantis sejam de cerca de 1,7% dos níveis séricos maternos
      • a utilização de escitalopram não está normalmente associada a quaisquer efeitos secundários
        • note-se que foram notificados alguns casos de irritabilidade, inquietação, sonolência e vómitos
        • foram também notificados um caso de enterocolite necrosante e um caso de convulsões, embora a associação com o aleitamento materno seja incerta
      • sugestão de monitorização do bebé
        • como precaução, monitorizar a irritabilidade, inquietação, sonolência, vómitos, má alimentação e ganho de peso adequado
          
          
    • fluoxetina
      • pode ser utilizada com precaução
        • tem sido utilizada durante o aleitamento há muitos anos, mas a sertralina ou a paroxetina são preferidas
      • as evidências mostram que a fluoxetina passa para o leite materno em quantidades variáveis (variando entre 0,54% e 10,8% da dose materna ajustada ao peso) com doses maternas de até 80 mg por dia
        • alguns relatos de casos isolados descrevem níveis muito mais elevados; até 20% da dose materna ajustada ao peso
      • tanto a fluoxetina como o seu metabolito ativo norfluoxetina foram detectados no soro de bebés em níveis baixos ou indetectáveis. Num estudo, alguns bebés apresentaram níveis séricos elevados superiores a 10% do nível materno
        • pensou-se que a exposição durante a gravidez influenciou estes níveis mais elevados
      • a maioria dos relatórios publicados não identificou quaisquer efeitos secundários, incluindo o desenvolvimento neurológico a longo prazo. No entanto, os efeitos secundários nos lactentes são notificados com mais frequência com a fluoxetina do que com outros SSRI, o que pode refletir uma utilização mais generalizada
        • a semi-vida muito longa da fluoxetina (4-6 dias) e da norfluoxetina (4-16 dias) aumenta consideravelmente o risco de acumulação nos bebés amamentados
      • os efeitos secundários notificados incluem cólicas, diminuição do sono, vómitos, fezes líquidas, hiperatividade e diminuição do aumento de peso. Também foram notificados atividade convulsiva, cianose, hiperglicemia e glicosúria, embora a causalidade não tenha sido provada
      • foram descritos dois casos de toxicidade da fluoxetina (taquipneia, hipotonia, dificuldade em acordar, nervosismo e febre baixa) durante o aleitamento
        • pensou-se que a exposição durante a gravidez contribuiu e todos os sintomas desapareceram quando a amamentação foi interrompida
      • sugestão de monitorização do bebé
        • como precaução, monitorizar a irritabilidade, inquietação, sonolência, cólicas, distúrbios gastrointestinais, má alimentação e ganho de peso adequado
          
          
  • os SSRI podem causar sintomas de descontinuação se forem interrompidos abruptamente, o que ocorre mais frequentemente com a paroxetina
    • podem dificultar a interrupção do tratamento por parte da mãe que está a amamentar e devem ser tidos em conta na escolha dos medicamentos
      
      
  • síndroma de abstinência neonatal
    • foi notificada uma síndrome de abstinência específica em bebés expostos a SSRIs mais tarde na gravidez, mais frequentemente com a paroxetina
    • os sintomas incluem uma má adaptação, nervosismo, irritabilidade, olhar deficiente, agitação, hipotonia e perturbações gastro-intestinais. Os sintomas duram normalmente 1 a 2 dias (potencialmente mais tempo com a fluoxetina), mas devem desaparecer sem intervenção. A continuação do aleitamento materno pode aliviar os efeitos de abstinência
    • Pode ser difícil distinguir entre os sintomas de abstinência neonatal e os potenciais efeitos secundários da exposição aos SSRI através do leite materno. Os sintomas comuns a ambos incluem agitação, nervosismo, hipotonia e perturbações gastrointestinais. A sedação só foi registada após a exposição através do leite materno. Se os sintomas não desaparecerem alguns dias após o nascimento, considere que os efeitos secundários podem ser a causa potencial
      
      
  • efeito na amamentação
    • as pessoas que estão a tomar um SSRI podem ter mais dificuldade em amamentar, particularmente no estabelecimento da amamentação
    • o estado de doença subjacente pode contribuir para este facto e pode ser necessário apoio adicional à amamentação

TCAs e amamentação:

• A imipramina e a nortriptilina são os antidepressivos tricíclicos (TCA) de eleição durante o aleitamento (3)
  • porque são menos sedativos, reduzindo assim o risco de sedação do bebé
  • a maioria dos TCAs pode ser usada durante a amamentação, se clinicamente apropriado
  • provas limitadas mostram que os níveis no leite são muito baixos
    • os TCAs sofrem um metabolismo de primeira passagem substancial, pelo que a quantidade real absorvida pelo bebé será substancialmente menor do que o nível registado no leite materno
  • a maioria dos TCAs tem meias-vidas relativamente longas
    • pode resultar em acumulação e aumento do risco de efeitos secundários devido à capacidade de depuração subdesenvolvida do lactente, particularmente no período neonatal
    • note-se que, na maioria dos bebés expostos em estudos publicados, não foram notificados efeitos secundários
  • os TCA podem causar sintomas de descontinuação se forem interrompidos abruptamente
    • podem dificultar a interrupção do tratamento por parte da mãe que está a amamentar e devem ser tidos em conta na escolha dos medicamentos
      
      
• síndroma de abstinência neonatal (3)
  • foram notificados sintomas de abstinência em bebés expostos a TCAs durante a gravidez ou perto do parto
  • os sintomas podem ser mais graves quando expostos a mais do que um medicamento de ação central
  • os sintomas notificados variam, mas incluem
  • má adaptação,
  • irritabilidade,
  • nervosismo,
  • retenção urinária,
  • dispneia,
  • letargia,
  • cólicas,
  • hipotensão ou hipertensão,
  • taquicardia, má alimentação, tremores ou espasmos e convulsões
  • os sintomas desaparecem normalmente no prazo de dois a seis dias
  • a continuação da amamentação pode ajudar a aliviar os efeitos da abstinência
  • pode ser difícil distinguir entre os sintomas de abstinência neonatal e os potenciais efeitos secundários da exposição a TCA através do leite materno
    • podem ocorrer má alimentação, irritabilidade e retenção urinária em ambos os casos
    • a sedação só foi registada após exposição através do leite materno
    • se os sintomas não desaparecerem alguns dias após o nascimento, considerar que os efeitos secundários podem ser a causa potencial
      
      
• efeito sobre a amamentação (3)
  • as pessoas que estão a tomar TCAs podem ter mais dificuldade em amamentar, particularmente no início da amamentação
  • o estado de doença subjacente pode contribuir para este facto e pode ser necessário apoio adicional à amamentação
    

A SIGN (4) afirma que, relativamente a amamentação e antidepressivos:

• evitar a doxepina para o tratamento da depressão em mulheres que estão a amamentar
• se iniciar um tratamento com inibidores selectivos da recaptação da serotonina durante o aleitamento, a fluoxetina, o citalopram e o escitalopram devem ser evitados, se possível
• ao iniciar o uso de antidepressivos em mulheres que estão a amamentar, tanto a dose absoluta como a meia-vida devem ser consideradas

Referência:

1. BNF (Apêndice 5: Aleitamento materno)
2. NHS Specialist Pharmacy Service (janeiro de 2023). Utilização de antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI) durante a amamentação
3. Serviço de Farmácia Especializado do NHS (janeiro de 2023). Utilização de antidepressivos tricíclicos durante a amamentação
4. SIGN (março de 2012). Gestão das perturbações de humor perinatais.