Tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)/glaucoma crónico simples

A escavação do disco e a perda de campo progridem a um ritmo variável, levando a uma profunda constrição da perda de campo e, em última análise, à cegueira.

O tratamento tem como objetivo baixar a pressão intraocular o suficiente para parar a perda progressiva do campo visual.

• Embora o aumento da PIO não seja a única causa da neuropatia glaucomatosa, é um dos poucos factores de risco que pode ser modificado (1)
• os níveis normais e prejudiciais da pressão intraocular não podem ser facilmente quantificados, mas devem ser avaliados em cada exame por comparação com os campos visuais, a pressão intraocular e o aspeto do disco anteriormente.

Não é necessário qualquer tratamento para algumas pessoas com OH ligeira (hipertensão ocular), mas estas necessitam de ser monitorizadas por um optometrista, que pode encaminhar para um oftalmologista para tratamento, quando apropriado:

A NICE sugere (2) que se ofereça trabeculoplastia laser selectiva de 360 graus (SLT) a pessoas com OHT recentemente diagnosticada com PIO de 24 mmHg ou mais (excluindo os casos associados à síndrome de dispersão pigmentar) se estiverem em risco de deficiência visual durante a sua vida.

O NICE sugere que (2):

• ter em conta quaisquer deficiências cognitivas e físicas ao tomar decisões sobre a gestão e o tratamento
• verificar se não existem comorbilidades relevantes ou potenciais interações medicamentosas antes de oferecer tratamento farmacológico
• Tratamento para pessoas com COAG
  • Tratamento para pessoas com COAG avançado
    • oferecer às pessoas com COAG avançado, cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (mitomicina-C (MMC), conforme indicado
    • oferecer às pessoas que apresentam COAG avançado e que estão indicadas para cirurgia do glaucoma, um tratamento provisório com um análogo genérico da prostaglandina (PGA)
      
      
  • Tratamento inicial para pessoas com COAG
    • oferecer trabeculoplastia laser selectiva de 360 graus (SLT) a pessoas com COAG recentemente diagnosticado (excluindo casos associados à síndrome de dispersão pigmentar). Para ajudar a informar a sua decisão, diga às pessoas
      • que a realização de uma SLT de 360 graus pode atrasar a necessidade de colírios e pode reduzir, mas não elimina, a possibilidade de estes virem a ser necessários
      • quanto tempo pode demorar a melhorar a PIO após o procedimento
      • sobre os efeitos secundários e complicações específicos do SLT de 360 graus e a duração provável dos mesmos
      • que pode ser necessário um segundo procedimento SLT de 360 graus numa data posterior
  • considerar um segundo SLT de 360 graus para pessoas com COAG se o efeito de um SLT inicial bem sucedido tiver diminuído ao longo do tempo
    
    
  • oferecer uma PGA genérica a pessoas com COAG se
    • optarem por não efetuar um SLT de 360 graus ou
    • o SLT de 360 graus não for adequado (por exemplo, porque a pessoa tem síndroma de dispersão pigmentar) ou
    • estiverem à espera de um SLT de 360 graus e precisarem de um tratamento provisório ou
    • já foi submetido a uma SLT de 360 graus mas necessita de tratamento adicional para reduzir a PIO o suficiente para evitar o risco de deficiência visual
      
      
  • tratamento contínuo para pessoas com COAG
    • encorajar as pessoas a continuar com o mesmo tratamento farmacológico, exceto se
      • a sua PIO não possa ser reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão
      • se houver progressão da lesão da cabeça do nervo ótico
      • houver progressão do defeito do campo visual
      • a pessoa não tolerar o medicamento
        
        
  • em caso de adesão satisfatória ao tratamento e à técnica de instilação do colírio, cuja PIO (pressão intraocular) não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão
    • oferecer 1 dos seguintes medicamentos a pessoas com adesão satisfatória ao tratamento e à técnica de instilação de gotas oculares cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão:
      • um medicamento de outra classe terapêutica (um beta-bloqueador, um inibidor da anidrase carbónica ou um simpaticomimético); podem ser necessários simultaneamente medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas para controlar a PIO ou
      • SLT de 360 graus ou
      • cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (MMC) conforme indicado
        
        
  • considerar o SLT de 360 graus ou a cirurgia do glaucoma com aumento farmacológico (MMC) como indicado para pessoas com COAG que estão em risco de progredir para perda de visão apesar do tratamento com medicamentos de 2 classes terapêuticas
    
    
  • se tiverem COAG e não puderem tolerar um tratamento farmacológico:
    • considerar 1 das seguintes opções para as pessoas com COAG que não toleram um tratamento farmacológico:
      • um medicamento de outra classe terapêutica (um beta-bloqueador, um inibidor da anidrase carbónica ou um simpaticomimético) ou
      • colírios sem conservantes, se houver provas de que a pessoa é alérgica ao conservante ou tem uma doença da superfície ocular clinicamente significativa e sintomática
      • após o tratamento com medicamentos de 2 classes terapêuticas, considerar o SLT de 360 graus ou a cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (MMC), conforme indicado
        
        
  • se houver COAG cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão após a cirurgia do glaucoma
    • oferecer 1 das seguintes opções a pessoas com COAG cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão após a cirurgia do glaucoma:
      • tratamento farmacológico; podem ser necessários medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas ao mesmo tempo para controlar a PIO ou
      • nova cirurgia do glaucoma ou
      • SLT de 360 graus ou
      • tratamento com laser de ciclodíodo
        
        
  • se tiverem COAG (incluindo COAG avançado) e preferirem não ser submetidos a cirurgia do glaucoma ou para os quais a cirurgia do glaucoma não é adequada
    • oferecer 1 das seguintes opções a pessoas com COAG (incluindo COAG avançado) que preferem não ser submetidas a cirurgia do glaucoma ou para as quais a cirurgia do glaucoma não é adequada:
      • tratamento farmacológico; podem ser necessários medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas em simultâneo para controlar a PIO ou
      • SLT de 360 graus (por exemplo, em pessoas com comorbilidades sistémicas) ou
      • tratamento com laser de ciclodiode

O tratamento médico efectuado pelos oftalmologistas inclui (3):

• análogos das prostaglandinas - como primeira escolha
• bloqueadores beta
• podem ser utilizados outros fármacos úteis, como os inibidores da anidrase carbónica ou os agonistas alfa
• em casos refractários - podem ser necessários inibidores orais da anidrase carbónica
• agentes mitóticos
• inibidores da rho-quinase e medicamentos doadores de óxido nítrico

Notas:

• o comité NICE concordou que o principal resultado para os adultos com hipertensão ocular (OHT) ou glaucoma crónico de ângulo aberto (COAG) era a progressão do campo visual que, a longo prazo, poderia afetar a visão das pessoas (2)
  • a pressão intraocular (PIO) foi considerada um resultado substituto relevante, porque a redução da PIO pode prevenir o risco de lesão do nervo ótico e de perda de visão
  • a evidência de alta qualidade mostrou que não há diferença significativa entre a trabeculoplastia laser selectiva de 360 graus (SLT) e as gotas oculares na obtenção de uma PIO alvo, na qualidade de vida relacionada com a saúde, no risco de eventos adversos totais e na adesão ao tratamento
  • salientou que existem complicações raras associadas à SLT
    • embora os eventos raros não tenham sido destacados na evidência, a falha da córnea é possível após os procedimentos SLT
  • nas pessoas que receberam tratamento de primeira linha com colírios, em comparação com o tratamento de primeira linha com SLT de 360 graus, mais pessoas utilizaram colírios e mais pessoas tomaram mais de um medicamento para colírios aos 12 meses
  • as provas de custo-eficácia mostraram que o tratamento de primeira linha com SLT a 360 graus era mais eficaz e menos dispendioso do que com gotas para os olhos, com pelo menos 90% de probabilidade de ser a opção mais rentável
  • com base nesta evidência e na sua experiência clínica, o comité recomendou o SLT a 360 graus como tratamento de primeira linha para pessoas com OHT recentemente diagnosticada ou COAG recentemente diagnosticado
    • a recomendação exclui os casos associados à síndrome de dispersão pigmentar
      • porque não havia evidência sobre a utilização da SLT de 360 graus em pessoas com síndrome de dispersão pigmentar e o comité concordou que o tratamento com gotas oculares é mais adequado para essas pessoas

Referência:

• (1) Pulse (6/5/2000), What's New in Ophthalmology, 69.
• (2) NICE (janeiro de 2022).Glaucoma: diagnóstico e gestão
• (3) Dietze J, Blair K, Zeppieri M, Havens SJ. Glaucoma. 2024 Mar 16. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.