Médico

Os medicamentos ou classes de medicamentos utilizados no tratamento desta doença incluem

• análogos da prostaglandina - por exemplo, lantanoprost - estruturalmente relacionados com a prostaglandina F2 alfa e provavelmente actuam através do aumento da drenagem uveoscleral
  • oferece várias vantagens em relação ao timilol, o anterior tratamento tradicional de primeira linha (1) - é mais eficaz na redução da pressão intraocular, causa menos efeitos indesejáveis e tem de ser administrado apenas uma vez por dia
  • o latanoprost pode provocar alterações da cor da íris (o escurecimento irreversível da íris ocorre em 30% dos doentes (1)
    
    
• bloqueadores beta tópicos - por exemplo, timolol, carteolol; administrados em concentrações crescentes até o controlo ser satisfatório
• pilocarpina - abre os canais de drenagem - desde a introdução dos beta-bloqueadores na década de 1970, é considerada um tratamento de segunda linha; com a introdução de hipotensores oculares tópicos mais recentes, está a ser relegada para um agente de terceira linha (3)
• Os inibidores sistémicos da anidrase carbónica, como a acetazolamida, estão disponíveis há muitos anos, mas, em geral, não são adequados para utilização no glaucoma crónico devido aos seus efeitos adversos. O inibidor tópico da anidrase carbónica dorzolamida funciona de forma semelhante à acetazolamida - ou seja, reduzindo a formação aquosa - mas sem efeitos adversos (3)

A NICE sugere que (4):

• ter em conta quaisquer deficiências cognitivas e físicas ao tomar decisões sobre a gestão e o tratamento
• verificar se não existem comorbilidades relevantes ou potenciais interações medicamentosas antes de oferecer tratamento farmacológico
• Tratamento para pessoas com COAG
  • Tratamento para pessoas com COAG avançado
    • oferecer às pessoas com COAG avançado, cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (mitomicina-C (MMC), conforme indicado
    • oferecer às pessoas que apresentam COAG avançado e que estão indicadas para cirurgia do glaucoma, um tratamento provisório com um análogo genérico da prostaglandina (PGA)
      
      
  • Tratamento inicial para pessoas com COAG
    • oferecer trabeculoplastia laser selectiva de 360 graus (SLT) a pessoas com COAG recentemente diagnosticado (excluindo casos associados à síndrome de dispersão pigmentar). Para ajudar a informar a sua decisão, diga às pessoas
      • que a realização de uma SLT de 360 graus pode atrasar a necessidade de colírios e pode reduzir, mas não elimina, a possibilidade de estes virem a ser necessários
      • quanto tempo pode demorar a melhorar a PIO após o procedimento
      • sobre os efeitos secundários e complicações específicos do SLT de 360 graus e a duração provável dos mesmos
      • que pode ser necessário um segundo procedimento SLT de 360 graus numa data posterior
  • considerar um segundo SLT de 360 graus para pessoas com COAG se o efeito de um SLT inicial bem sucedido tiver diminuído ao longo do tempo
    
    
  • oferecer uma PGA genérica a pessoas com COAG se
    • optarem por não efetuar um SLT de 360 graus ou
    • o SLT de 360 graus não for adequado (por exemplo, porque a pessoa tem síndroma de dispersão pigmentar) ou
    • estiverem à espera de um SLT de 360 graus e precisarem de um tratamento provisório ou
    • já foi submetido a uma SLT de 360 graus mas necessita de tratamento adicional para reduzir a PIO o suficiente para evitar o risco de deficiência visual
      
      
  • tratamento contínuo para pessoas com COAG
    • encorajar as pessoas a continuar com o mesmo tratamento farmacológico, exceto se
      • a sua PIO não possa ser reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão
      • se houver progressão da lesão da cabeça do nervo ótico
      • houver progressão do defeito do campo visual
      • a pessoa não tolerar o medicamento
        
        
  • em caso de adesão satisfatória ao tratamento e à técnica de instilação do colírio, cuja PIO (pressão intraocular) não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão
    • oferecer 1 dos seguintes medicamentos a pessoas com adesão satisfatória ao tratamento e à técnica de instilação de gotas oculares cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão:
      • um medicamento de outra classe terapêutica (um beta-bloqueador, um inibidor da anidrase carbónica ou um simpaticomimético); podem ser necessários simultaneamente medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas para controlar a PIO ou
      • SLT de 360 graus ou
      • cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (MMC) conforme indicado
        
        
  • considerar o SLT de 360 graus ou a cirurgia do glaucoma com aumento farmacológico (MMC) como indicado para pessoas com COAG que estão em risco de progredir para perda de visão apesar do tratamento com medicamentos de 2 classes terapêuticas
    
    
  • se tiverem COAG e não puderem tolerar um tratamento farmacológico:
    • considerar 1 das seguintes opções para as pessoas com COAG que não toleram um tratamento farmacológico:
      • um medicamento de outra classe terapêutica (um beta-bloqueador, um inibidor da anidrase carbónica ou um simpaticomimético) ou
      • colírios sem conservantes, se houver provas de que a pessoa é alérgica ao conservante ou tem uma doença da superfície ocular clinicamente significativa e sintomática
      • após o tratamento com medicamentos de 2 classes terapêuticas, considerar o SLT de 360 graus ou a cirurgia do glaucoma com reforço farmacológico (MMC), conforme indicado
        
        
  • se houver COAG cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão após a cirurgia do glaucoma
    • oferecer 1 das seguintes opções a pessoas com COAG cuja PIO não tenha sido reduzida o suficiente para evitar o risco de progressão para perda de visão após a cirurgia do glaucoma:
      • tratamento farmacológico; podem ser necessários medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas ao mesmo tempo para controlar a PIO ou
      • nova cirurgia do glaucoma ou
      • SLT de 360 graus ou
      • tratamento com laser de ciclodíodo
        
        
  • se tiverem COAG (incluindo COAG avançado) e preferirem não ser submetidos a cirurgia do glaucoma ou para os quais a cirurgia do glaucoma não é adequada
    • oferecer 1 das seguintes opções a pessoas com COAG (incluindo COAG avançado) que preferem não ser submetidas a cirurgia do glaucoma ou para as quais a cirurgia do glaucoma não é adequada:
      • tratamento farmacológico; podem ser necessários medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas em simultâneo para controlar a PIO ou
      • SLT de 360 graus (por exemplo, em pessoas com comorbilidades sistémicas) ou
      • tratamento com laser de ciclodíodos

Notas:

• o comité NICE concordou que o principal resultado para os adultos com hipertensão ocular (OHT) ou glaucoma crónico de ângulo aberto (COAG) era a progressão do campo visual que, a longo prazo, poderia afetar a visão das pessoas (2)
  • a pressão intraocular (PIO) foi considerada um resultado substituto relevante, porque a redução da PIO pode prevenir o risco de lesão do nervo ótico e de perda de visão
  • a evidência de alta qualidade mostrou que não há diferença significativa entre a trabeculoplastia laser selectiva de 360 graus (SLT) e as gotas oculares na obtenção de uma PIO alvo, na qualidade de vida relacionada com a saúde, no risco de eventos adversos totais e na adesão ao tratamento
  • salientou que existem complicações raras associadas à SLT
    • embora os eventos raros não tenham sido destacados na evidência, a falha da córnea é possível após os procedimentos SLT
  • nas pessoas que receberam tratamento de primeira linha com colírios, em comparação com o tratamento de primeira linha com SLT de 360 graus, mais pessoas utilizaram colírios e mais pessoas tomaram mais de um medicamento para colírios aos 12 meses
  • as provas de custo-eficácia mostraram que o tratamento de primeira linha com SLT a 360 graus era mais eficaz e menos dispendioso do que com gotas para os olhos, com pelo menos 90% de probabilidade de ser a opção mais rentável
  • com base nesta evidência e na sua experiência clínica, o comité recomendou o SLT a 360 graus como tratamento de primeira linha para pessoas com OHT recentemente diagnosticada ou COAG recentemente diagnosticado
    • a recomendação exclui os casos associados à síndrome de dispersão pigmentar
      • porque não havia evidência sobre a utilização da SLT de 360 graus em pessoas com síndrome de dispersão pigmentar e o comité concordou que o tratamento com gotas oculares é mais adequado para essas pessoas

Referência:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2003), 41 (2), 12-14.
2. Prescriber (2001), 12 (5), 61-71.
3. Pulse (6/5/2000), 69.
4. NICE (janeiro de 2022).Glaucoma: diagnóstico e gestão