Tratamento do cancro da mama precoce

O cancro da mama precoce é definido como o estádio T1a ou T1b, ou seja, um cancro invasivo com um diâmetro inferior a 10 mm.

Nas últimas décadas, assistiu-se a uma mudança da cirurgia radical para o cancro da mama precoce para a cirurgia conservadora da mama.

As taxas de sobrevivência são idênticas para as doentes submetidas a

• mastectomia
• lumpectomia, remoção dos nódulos axilares e radioterapia
• lumpectomia isolada

As taxas de recorrência local são mais elevadas nas doentes que optam por uma cirurgia menos agressiva. As taxas de metástases à distância são idênticas.

A desobstrução dos gânglios axilares já não é considerada terapêutica, mas fornece informação prognóstica. A biopsia do gânglio sentinela prevê o prognóstico com a mesma exatidão que o esvaziamento total da axila. O gânglio sentinela é..:

• o único gânglio linfático axilar que drena o tumor
• identificado com corante azul vital ou um marcador radioativo

O exame da medula óssea aspirada de ambas as cristas ilíacas pode fornecer informações adicionais sobre o prognóstico.

Terapia adjuvante - hormonal e quimioterapia no cancro da mama inicial (4):

• existem provas de que a quimioterapia adjuvante, o tamoxifeno e a ablação ou supressão dos ovários reduzem substancialmente as taxas de mortalidade ao longo de 15 anos em mulheres com cancro da mama inicial
  • a poliquimioterapia padrão à base de antraciclinas reduziu a mortalidade anual por cancro da mama em 38% nas mulheres com menos de 50 anos e em 20% nas mulheres com 50-69 anos - os efeitos foram independentes do envolvimento dos nódulos axilares, do recetor de estrogénios (ER) e do tratamento com tamoxifeno. Estes regimes foram significativamente (p=0,0001 para a recorrência, p<0,00001 para a mortalidade por cancro da mama) mais eficazes do que a quimioterapia com ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracilo (CMF)
  • o tamoxifeno durante 5 anos em mulheres com doença ER positiva reduziu a taxa anual de mortalidade por cancro da mama em 31%; o tamoxifeno durante 5 anos foi mais eficaz do que o tamoxifeno durante 1 ou 2 anos; os efeitos foram independentes do estado da menopausa, do tamanho do tumor, da idade da doente e do envolvimento dos gânglios linfáticos
    • aos 15 anos, o benefício absoluto do tratamento com tamoxifeno foi mais do dobro do benefício aos 5 anos
    • a terapêutica com tamoxifeno foi ineficaz em mulheres com cancro da mama ER negativo
  • a ablação ou supressão do ovário
    • levou a uma redução da mortalidade anual por cancro da mama em 29% na ausência de quimioterapia
• o trastuzumab (Herceptin) também é eficaz como terapêutica adjuvante no cancro da mama inicial positivo para o fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2)
• Para mais informações sobre as terapias adjuvantes no cancro da mama, consultar o artigo

Tratamento neoadjuvante no cancro da mama (5)

• o principal objetivo clínico do tratamento neoadjuvante (também designado por tratamento primário ou pré-operatório) do cancro da mama operável antes da cirurgia é reduzir o estádio dos cancros de grandes dimensões para reduzir a necessidade de mastectomia
  • tratamentos endócrinos
    • existem provas de que os inibidores da aromatase são melhores do que o tamoxifeno no despiste de cancros grandes com recetor de estrogénio positivo em mulheres pós-menopáusicas para evitar a mastectomia. Em particular, os inibidores da aromatase podem ser mais eficazes em doentes com tumores positivos para os receptores de estrogénios que também apresentam uma forte sobreexpressão de HER2
    • em contraste com a quimioterapia neoadjuvante, as remissões patológicas completas são raras com a terapia endócrina, mas a fácil administração e a ausência de efeitos secundários tornam-na uma opção de primeira linha atractiva para as mulheres mais velhas com cancros de grandes dimensões
  • quimioterapia
    • consegue a regressão clínica dos tumores em cerca de 70-80% dos doentes. Isto sugere que os cancros iniciais podem ser mais quimiossensíveis do que a doença metastática. Cerca de 15-20% das doentes obtêm uma resposta patológica completa do seu tumor; isto ocorre mais frequentemente em tumores com recetor de estrogénio negativo do que em tumores com recetor de estrogénio positivo, e a resposta patológica completa é um indicador de bons resultados a longo prazo
  • trastuzumab
    • evidência de que atinge elevadas taxas de resposta em combinação com quimioterapia neoadjuvante em cancros da mama com sobre-expressão de HER2

Notas:

• O NICE (6,7) afirma que:
  • planeamento da terapêutica adjuvante
    • no que respeita à avaliação pós-operatória e ao planeamento da terapêutica adjuvante
      • factores preditivos
        • avaliar o estado do recetor de estrogénio (ER) de todos os cancros da mama invasivos
        • a avaliação de rotina do estado do recetor de progesterona dos tumores não é indicada
        • testar o estado do recetor de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) de todos os cancros da mama invasivos
        • assegurar que os estados ER, PR e HER2 estão disponíveis e são registados nas reuniões da equipa multidisciplinar pré-operatória e pós-operatória quando é discutido o tratamento sistémico
      • oferecer testes genéticos para as mutações BRCA1 e BRCA2 a mulheres com menos de 50 anos com cancro da mama triplo negativo, incluindo as que não têm história familiar de cancro da mama ou do ovário (6)
        
        
    • quimioterapia adjuvante para o cancro da mama invasivo
      • para pessoas com cancro da mama em que a quimioterapia é indicada, oferecer um regime que contenha um taxano e uma antraciclina. Consultar os resumos das caraterísticas dos produtos para cada taxano e antraciclina para verificar se existem diferenças nas indicações autorizadas
        
        
    • terapia endócrina adjuvante para o cancro da mama invasivo
      • tamoxifeno - terapia endócrina adjuvante inicial para homens e mulheres na pré-menopausa com cancro da mama invasivo ER-positivo
      • um inibidor da aromatase - terapêutica endócrina adjuvante inicial para mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama invasivo ER-positivo que apresentam um risco médio ou elevado de recorrência da doença. Oferecer tamoxifeno a mulheres com baixo risco de recorrência da doença ou se os inibidores da aromatase não forem tolerados ou forem contra-indicados
        
        
    • supressão da função ovárica
      • a supressão da função ovárica deve ser considerada em complemento da terapia endócrina para mulheres na pré-menopausa com cancro da mama invasivo ER-positivo
        
        
    • terapia endócrina alargada
      • deve ser proposta uma terapêutica alargada (duração total da terapêutica endócrina superior a 5 anos) com um inibidor da aromatase para mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama invasivo ER-positivo que apresentem um risco médio ou elevado de recorrência da doença e que tenham tomado tamoxifeno durante 2 a 5 anos
      • considerar uma terapêutica prolongada (duração total da terapêutica endócrina superior a 5 anos) com um inibidor da aromatase[4] para mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama invasivo ER-positivo que apresentem um risco baixo de recorrência da doença e que estejam a tomar tamoxifeno há 2 a 5 anos
      • considerar o prolongamento da duração da terapêutica com tamoxifeno por mais de 5 anos, tanto em mulheres na pré-menopausa como na pós-menopausa com cancro da mama invasivo ER-positivo
      • terapia endócrina
      • supressão/ablação dos ovários para o cancro da mama invasivo precoce
        • a ablação/supressão ovárica adjuvante não deve ser proposta a mulheres na pré-menopausa com cancro da mama invasivo precoce ER-positivo que estejam a ser tratadas com tamoxifeno e, se indicado, quimioterapia
        • a ablação/supressão ovárica adjuvante deve ser proposta, para além do tamoxifeno, a mulheres na pré-menopausa com cancro da mama invasivo precoce ER-positivo a quem tenha sido proposta quimioterapia mas que tenham optado por não a fazer
          
          
    • terapia biológica
      • oferecer trastuzumab adjuvante a pessoas com cancro da mama invasivo HER2-positivo T1c e superior. Administrar este medicamento em intervalos de 3 semanas durante 1 ano em combinação com cirurgia, quimioterapia, terapia endócrina e radioterapia, conforme adequado
      • considerar o trastuzumab adjuvante para pessoas com cancro da mama invasivo T1a/T1b HER2-positivo, tendo em conta quaisquer comorbilidades, caraterísticas de prognóstico e possível toxicidade da quimioterapia

Referência:

1. Fisher B. et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1995;333: 1456-61.
2. Giuliano AE. et al. Melhoria do estadiamento axilar do cancro da mama com linfadenectomia sentinela. Ann Surg. 1995;222: 394-401.
3. Silverstein MJ. Diagnosis and treatment of early breast cancer (Diagnóstico e tratamento do cancro da mama precoce). BMJ 1997; 314: 1736-9.
4. Grupo de Colaboração de Investigadores de Cancro da Mama Precoce (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials (Efeitos da quimioterapia e da terapia hormonal para o cancro da mama precoce na recorrência e na sobrevivência a 15 anos: uma visão geral dos ensaios aleatórios). Lancet 2005;365:1687-717.
5. BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):223-4.
6. NICE (março de 2017).Cancro da mama precoce e localmente avançado - diagnóstico e tratamento
7. NICE (junho de 2023).Cancro da mama precoce e localmente avançado: diagnóstico e tratamento