Ranelato de estrôncio para a osteoporose

• os danos estruturais osteoporóticos e a fragilidade óssea resultam da redução da formação óssea e do aumento da reabsorção óssea
• o estrôncio foi originalmente identificado nas minas de chumbo perto de Strontium, na Escócia, no final do século XVII - o ranelato de estrôncio aumenta a formação óssea e diminui a reabsorção óssea
  • o ranelato de estrôncio é composto por dois átomos de estrôncio estável combinados com uma molécula transportadora, o ácido ranélico. Não foi claramente estabelecido o mecanismo de ação do medicamento na osteoporose. No entanto, a curto prazo, o estrôncio é absorvido na superfície dos cristais de hidroxiapatite e, a longo prazo, verifica-se uma substituição limitada do cálcio pelo estrôncio no osso (1)
• a avaliação da eficácia do ranelato de estrôncio na prevenção das fracturas vertebrais foi examinada num ensaio de fase 3 (2)
  • 1649 mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (baixa densidade mineral óssea) e pelo menos uma fratura vertebral foram aleatoriamente selecionadas para receber 2 g de ranelato de estrôncio oral por dia ou um placebo durante três anos
    • os dois grupos tomaram suplementos de cálcio e de vitamina D antes e durante o estudo
    • foram efectuadas radiografias vertebrais anualmente e medições da densidade mineral óssea de seis em seis meses
  • o estudo revelou que:
    • ocorreram novas fracturas vertebrais em menos doentes no grupo do ranelato de estrôncio do que no grupo do placebo, com uma redução do risco de 49% no primeiro ano de tratamento e de 41% durante o período de estudo de três anos (risco relativo, 0,59; intervalo de confiança de 95%, 0,48 a 0,73)
    • o ranelato de estrôncio aumentou a densidade mineral óssea no mês 36 em 14,4% na coluna lombar e 8,3% no colo do fémur (P<0,001 para ambas as comparações)
    • não houve diferenças significativas entre os grupos na incidência de eventos adversos graves
  • os autores do estudo concluíram que o o tratamento da osteoporose pós-menopáusica com ranelato de estrôncio conduz a reduções precoces e sustentadas do risco de fracturas vertebrais
• uma revisão sistemática concluiu que (3):
  • existem provas que sustentam a eficácia do ranelato de estrôncio na redução das fracturas vertebrais (e, em menor grau, das fracturas não vertebrais) em mulheres osteoporóticas pós-menopáusicas e um aumento da DMO (em todos os locais) em mulheres pós-menopáusicas com e sem osteoporose
  • pode ocorrer diarreia; no entanto, os acontecimentos adversos que levaram à retirada do estudo não aumentaram significativamente no grupo do ranelato de estrôncio
  • os riscos potenciais revelados na análise sistemática estavam relacionados com os sistemas vascular e neurológico
    • o risco de perturbações do sistema vascular, incluindo tromboembolismo venoso (dois ensaios, n = 6669, 2,2% versus 1,5%, OR 1,5, IC 95% 1,1 a 2,1) e embolia pulmonar (dois ensaios, n = 6669, 0,8% versus 0,4%, OR 1,7, IC 95% 1,0 a 3.1), bem como perturbações do sistema nervoso, tais como dores de cabeça (3,9% versus 2,9%), convulsões (0,3% versus 0,1%), perda de memória (2,4% versus 1,9%) e perturbações da consciência (2,5% versus 2,0%), aumentaram ligeiramente com a toma diária de 2 g de ranelato de estrôncio durante um período de 3 a 4 anos

Uma revisão dos dados de segurança disponíveis para o ranelato de estrôncio (Protelos) levantou preocupações sobre a sua segurança cardiovascular para além do risco já reconhecido de tromboembolismo venoso. Uma análise dos dados de ensaios clínicos aleatorizados identificou um aumento do risco de perturbações cardíacas graves, incluindo enfarte do miocárdio (o risco relativo em comparação com o placebo foi de 1,6 [95% CI 1,07-2,38]) (4)

• Conselhos aos profissionais de saúde (4):
  • A utilização de ranelato de estrôncio está atualmente limitada ao tratamento da osteoporose grave
    • em mulheres pós-menopáusicas com elevado risco de fratura
    • em homens com risco aumentado de fratura
  • O tratamento só deve ser iniciado por um médico com experiência no tratamento da osteoporose, e a decisão de prescrever ranelato de estrôncio deve basear-se numa avaliação dos riscos globais de cada doente
  • O ranelato de estrôncio não deve ser utilizado em doentes com: doença cardíaca isquémica, doença arterial periférica; doença cerebrovascular; antecedentes destas doenças; ou em doentes com hipertensão não controlada
  • Os prescritores são aconselhados a avaliar o risco de o doente desenvolver doenças cardiovasculares antes de iniciar o tratamento e, posteriormente, a intervalos regulares
  • Os doentes com factores de risco significativos para eventos cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo) só devem ser tratados com ranelato de estrôncio após cuidadosa consideração
  • O tratamento deve ser interrompido se o doente desenvolver doença cardíaca isquémica, doença arterial periférica, doença cerebrovascular ou se a hipertensão não estiver controlada
  • Os profissionais de saúde devem rever os doentes numa consulta de rotina e considerar se devem ou não continuar o tratamento

Notas (1):

• efeitos secundários do ranelato de estrôncio
  • em ensaios clínicos publicados, o ranelato de estrôncio não diferiu do placebo na incidência global de efeitos indesejáveis ou na interrupção do tratamento devido a efeitos indesejáveis
    • a taxa de distúrbios gastrointestinais notificados foi mais elevada com o ranelato de estrôncio do que com o placebo (especialmente náuseas (6,6% vs. 4,3%) e diarreia (6,5% vs. 4,6%) - estes efeitos parecem diminuir com a continuação do tratamento, tendo sido responsáveis pela maioria das interrupções do tratamento em ensaios clínicos com ranelato de estrôncio
    • dores de cabeça, dermatite e eczema foram também frequentemente notificados
    • aumento da incidência de trombose - o tratamento com ranelato de estrôncio foi associado a um aumento da incidência de trombose (3,3% vs. 2,2% com placebo)
    • existem relatos raros de ocorrência da síndrome de hipersensibilidade conhecida como DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) associada à utilização de ranelato de estrôncio (5)
• afecta a medição laboratorial do cálcio
  • se solicitar ensaios de rotina das concentrações de cálcio no sangue ou na urina, deve mencionar o facto de o doente estar a tomar ranelato de estrôncio. Isto deve-se ao facto de o estrôncio interferir com os métodos colorimétricos, resultando em leituras falsamente elevadas e na possibilidade de uma investigação adicional desnecessária
• administração concomitante de outros alimentos e medicamentos
  • os alimentos, o leite e os produtos que contêm cálcio podem reduzir a biodisponibilidade do estrôncio em 60-70%
  • antiácidos contendo alumínio ou magnésio - estes podem também reduzir a absorção de estrôncio em 20-25% se tomados nas 2 horas seguintes
  • tetraciclina ou quinolona
    • se o tratamento com qualquer um destes medicamentos em preparações orais, interromper o tratamento com ranelato de estrôncio, uma vez que o estrôncio pode formar complexos com estes antibacterianos, reduzindo assim a sua absorção
• doentes com feniletonúria
  • os grânulos de ranelato de estrôncio contêm aspartame, uma fonte de fenilalanina, que pode ser prejudicial para os doentes com fenilcetonúria

Referências:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2006;44(4):29-32.
• (2) Meunier PJ et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 2004;350: 459-68.
• (3) O'Donnel S et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005326.
• (4) MHRA (abril de 2013). Ranelato de estrôncio (Protelos): risco de perturbações cardíacas graves - indicações restritas, novas contra-indicações e advertências
• (5) Laboratórios Servier (novembro de 2007). Comunicação direta aos profissionais de saúde sobre casos de síndromes de hipersensibilidade em mulheres pós-menopáusicas tratadas com ranelato de estrôncio.