Retirada de corticosteróides

Há três cenários que se apresentam habitualmente na prática clínica:

• após um tratamento de longa duração - em que é indicada a interrupção gradual do tratamento
• após tratamentos de curta duração - em que a interrupção abrupta pode ser indicada
• interrupção de curto prazo para cirurgia

Princípios gerais:

• em geral, os doentes que tomam qualquer dose de esteróides durante menos de 2 semanas não são susceptíveis de desenvolver supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPAA) e podem interromper a terapêutica subitamente sem redução gradual (2)
  • A possível exceção a esta regra é o doente que recebe frequentemente cursos "curtos" de esteróides, por exemplo, na asma
• não reduzir gradualmente os glucocorticóides se o tratamento for inferior a 2 semanas. Nestes casos, o risco de supressão do eixo HPAA é baixo e os glucocorticóides podem ser interrompidos abruptamente (3)
  • se o tratamento for prolongado para além de 2 semanas, o risco de supressão do eixo HPAA aumenta
    
    
• sempre que possível, utilizar a dose eficaz mais baixa de glucocorticóides durante o período de tempo mais curto (2)
  
  
• sempre que possível, favorecer uma dose diária quando se utilizam glucocorticóides de ação intermédia e longa (por exemplo, prednisona, prednisolona, dexametasona) (2)
  
  
• ter em atenção que as orientações da BNF indicam (4):
  • para todos os corticosteróides (sistémicos) em adultos:
    • "..A magnitude e a velocidade da redução da dose na retirada dos corticosteróides devem ser determinadas caso a caso, tendo em consideração a doença subjacente que está a ser tratada e factores individuais do doente, tais como a probabilidade de recaída e a duração do tratamento com corticosteróides. A retirada gradual A retirada gradual dos corticosteróides sistémicos deve ser considerada nas pessoas cuja doença não é suscetível de recidiva e que têm: Os corticosteróides sistémicos podem ser interrompidos abruptamente nas pessoas cuja doença não é suscetível de recidiva e que tenham recebido tratamento durante 3 semanas ou menos e que não estejam incluídos nos grupos de doentes acima descritos. Durante a retirada dos corticosteróides, a dose pode ser reduzida rapidamente para doses fisiológicas (equivalente a 7,5 mg de prednisolona por dia) e depois reduzida mais lentamente. Pode ser necessária uma avaliação da doença durante a retirada para garantir que não ocorre uma recaída..."
      • recebeu mais de 40 mg de prednisolona (ou equivalente) por dia durante mais de 1 semana;
      • recebeu doses repetidas à noite;
      • recebeu mais de 3 semanas de tratamento;
      • recebeu recentemente tratamentos repetidos (particularmente se tomados durante mais de 3 semanas);
      • ter tomado um tratamento de curta duração no espaço de 1 ano após a interrupção da terapêutica de longa duração;
      • outras possíveis causas de supressão adrenal.
  • A orientação da BNF difere de outras orientações (2,3) ao afirmar que a terapêutica com esteróides sistémicos até 3 semanas é segura para a retirada abrupta de esteróides, ao passo que as outras referências sugerem que, se a terapêutica for superior a 2 semanas, o risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPAA) aumenta

Se a terapêutica for crónica, é necessário procurar aconselhamento especializado.

No que diz respeito à retirada da terapêutica crónica com esteróides:

O objetivo é reduzir rapidamente a dose terapêutica para um nível fisiológico (equivalente a 7,5 mg/d de prednisolona), por exemplo, reduzindo 2,5 mg a cada 3-4 dias durante algumas semanas, e depois proceder a uma retirada mais lenta para permitir a recuperação do HPAA

• após a redução inicial para níveis fisiológicos, as doses devem ser reduzidas em 1mg/d de prednisolona ou equivalente a cada 2-4 semanas, dependendo do estado geral do doente, até à descontinuação da medicação
  • como alternativa, após a redução inicial para 5-7,5 mg de prednisolona, o médico pode mudar o doente para HC 20 mg/d e reduzir 2,5 mg/d todas as semanas até atingir a dose de 10 mg/d
  • após 2-3 meses com a mesma dose, a função HPAA deve ser avaliada através de um teste de corticotropina (ACTH-Synachten) ou através de um teste de tolerância à insulina (ITT) (2)
    • uma resposta positiva a estes testes indica uma função adequada do eixo e os GC podem ser retirados com segurança
    • se o eixo não tiver recuperado totalmente, o tratamento deve ser continuado e a função do eixo deve ser reavaliada
• independentemente do regime de redução gradual utilizado, se surgir síndrome de abstinência de GC, sintomatologia de insuficiência suprarrenal ou exacerbação da doença subjacente, a dose administrada na altura deve ser elevada ou mantida por um período de tempo mais longo
• na ausência de provas de recuperação total da HPAA em doentes tratados com GC durante períodos prolongados (2)
  • recomenda-se a toma de um suplemento equivalente a 100-150 mg de HC em situações de stress grave, como grandes cirurgias, fracturas, infecções sistémicas graves, grandes queimaduras, etc.

Note-se que estas recomendações de tratamento devem ser utilizadas apenas como um guia devido à considerável variabilidade entre indivíduos.

Referência:

• Current Problems in Pharmacovigilance (1998), 24, 7.
• Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Atualizado em 2018 Out 19]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editores. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
• Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.
• NICE. British National Formulary (BNF) (acedido em 4/10/23)