A melatonina nos distúrbios do sono em pediatria

Melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é sintetizada no corpo pineal exclusivamente durante os períodos de escuridão. Desempenha um papel importante na iniciação e manutenção do sono (1)

• o aumento fisiológico da secreção de melatonina durante a noite tem um pico por volta das 2 horas da manhã e os valores noturnos são geralmente pelo menos três vezes superiores aos valores diurnos
  • a produção de melatonina pela pineal é fortemente suprimida pela luz que actua através do trato retino-hipotalâmico
  • para além da luz e, consequentemente, dos efeitos sazonais, a secreção de melatonina pineal pode também ser influenciada por factores endógenos, incluindo o sexo, a idade e a fase pubertária
• a melatonina é por vezes utilizada no tratamento de distúrbios do sono em idade pediátrica - a melatonina pode afetar o sistema circadiano e alterar o ciclo sono-vigília; e há situações em que tal pode ser desejável (2,3)
  • a insónia pediátrica é um problema generalizado, com uma prevalência global de 1% a 6%, mas que aumenta para 50% a 75% em crianças com comorbilidades do neurodesenvolvimento ou psiquiátricas, e especificamente TEA e perturbações neurogenéticas (por exemplo, síndrome de Rett, esclerose tuberosa, síndrome de Smith-Magenis e síndrome de Angelman) (1)

Evidência da eficácia da melatonina na insónia pediátrica:

• num estudo realizado por Gringras et al (2) em crianças com perturbações do desenvolvimento neurológico e problemas de sono, a melatonina de libertação imediata foi mais eficaz do que o placebo no aumento do tempo total de sono e na redução da latência do início do sono
  • os efeitos adversos foram poucos, de grau ligeiro e distribuídos igualmente entre os dois grupos, sem aumento ou novo aparecimento de crises epilépticas
  • o tempo total de sono aumentou numa média de 23 minutos e a latência do início do sono foi reduzida numa média de 38 minutos
  • os autores do estudo concluíram que "...as crianças ganharam pouco sono adicional com a melatonina; apesar de adormecerem significativamente mais depressa, as horas de despertar tornaram-se mais precoces. O comportamento da criança e os resultados do funcionamento familiar não melhoraram significativamente. A melatonina foi tolerável durante este período de três meses. São necessárias comparações com preparações de melatonina de libertação lenta ou análogos da melatonina..."
    
• o mesmo autor principal realizou um estudo de 13 semanas (3) no qual 125 crianças com insónia e PEA (96,8%)/perturbações neurogénicas (3,2% SMS) foram aleatorizadas para receber melatonina de libertação prolongada, PRM, (2mg -5mg) ou placebo. Após 13 semanas de tratamento com PRM, as crianças dormiram em média mais 57,5 minutos por noite e adormeceram em média 39,6 minutos mais cedo. É importante salientar que, ao contrário da melatonina IR, o PRM não resultou num despertar mais precoce
  • os autores do estudo concluíram que a PRM era "... eficaz e segura para o tratamento da insónia em crianças e adolescentes com PEA com/sem PHDA e NGD. A aceitabilidade desta formulação pediátrica numa população que normalmente tem dificuldades significativas em engolir foi notavelmente elevada..."
    
• uma meta-síntese de estudos publicados sobre a eficácia das intervenções baseadas no sono para crianças com PEA, concluiu que a melatonina, as intervenções comportamentais e a educação/intervenções dos pais parecem ser as mais eficazes para melhorar os múltiplos domínios dos problemas de sono (4):
  • as crianças institucionalizadas e as que sofrem de perturbações graves de aprendizagem têm frequentemente padrões irregulares de sono-vigília, e há provas de que a melatonina pode resultar em melhorias que beneficiam tanto a criança como os seus cuidadores
    • as crianças afectadas podem tornar-se menos irritáveis, mais calmas, mais felizes e contentes
      • podem também socializar melhor e tornar-se mais atentas, com uma melhoria das suas capacidades cognitivas
  • outro grupo de crianças susceptíveis de sofrer de perturbações do sono é o das crianças com deficiência visual
    • a melatonina administrada à noite pode melhorar os seus padrões de sono e, frequentemente, o seu desempenho
      
• uma revisão (12 estudos observacionais e 6 experimentais) encontrou evidências de melhoria do início do sono em crianças pequenas com doenças neurológicas, com poucos eventos adversos - no entanto, os dados para resultados a longo prazo eram geralmente ausentes, assim como os dados para crianças com desenvolvimento típico (5):
  • notas da revisão:
    • a metelatonina pode servir como cronobiótico para o realinhamento do relógio circadiano, mas tem uma semi-vida curta (aproximadamente 40 minutos)
      • assim, as formulações de melatonina de libertação imediata podem ajudar a adormecer mais rapidamente, enquanto a libertação prolongada ajuda a prolongar a duração do sono
      • após tratamento comportamental e uma avaliação exaustiva do sono, a melatonina é recomendada para crianças (com idades entre os 2 e os 6 anos) com perturbações do espetro do autismo (PEA) e condições de neurodesenvolvimento relacionadas
        • as crianças com PEA têm maior probabilidade de ter um défice na produção e função da melatonina, o que está associado a um atraso no início do sono
    • a intervenção comportamental e a avaliação completa das condições do sono devem ser a primeira abordagem para tratar a insónia em crianças com desenvolvimento típico
      • a intervenção comportamental inclui a promoção da higiene do sono (por exemplo, rotinas para a hora de dormir, eliminação do tempo de ecrã antes de dormir) antes da utilização de qualquer medicação e tem-se mostrado eficaz na gestão dos distúrbios do sono em crianças com desenvolvimento típico
      • seguindo estes passos, com intervenção comportamental continuada e supervisão médica, o consenso tem aprovado o uso breve de melatonina (até 2 mg) em crianças com desenvolvimento típico
        • os peritos manifestaram preocupação quanto à possibilidade de a melatonina exógena a longo prazo afetar o desenvolvimento hormonal destas crianças
          • o uso da melatonina pode começar na infância e continuar por longos períodos (aproximadamente 12 meses), sugerindo o uso como hipnótico e não como cronobiótico
  • a revisão conclui:
    • o uso da melatonina foi geralmente eficaz para os resultados do sono em populações específicas a curto prazo; no entanto, faltam dados a longo prazo em crianças com desenvolvimento típico

Declarações de consenso:

• A Associação Britânica de Psicofarmacologia observou (6):
  • "... a mini-pílula pediátrica de libertação sustentada de melatonina numa dose de 2-10 mg foi bem tolerada, eficaz e segura em comparação com placebo para o tratamento de insónias em crianças com perturbações do espetro autista (PEA)... mostrou melhorias clinicamente significativas no tempo total de sono (TST), duração do sono ininterrupto (episódio de sono mais longo) e latência do sono (SL) com melhorias comportamentais correspondentes para as crianças, e melhoria das medidas de qualidade de vida nos seus pais durante um período de dois anos..."
  • e recomendaram (6):
    • As estratégias comportamentais devem ser tentadas primeiro em crianças com sono perturbado
    • A melatonina melhora o sono em crianças com perturbações do espetro autista (ASD)
    • A administração de melatonina pode ser utilizada para antecipar o início do sono para valores normais em crianças com TDAH que não estejam a tomar medicação estimulante
• um painel de peritos de especialistas pediátricos do sono e cronobiólogos reuniu-se em outubro de 2023 para desenvolver recomendações práticas para os pediatras sobre a gestão da insónia do início do sono em crianças com desenvolvimento típico (7):
  • concordaram que, quando a insónia do início do sono está presente em crianças saudáveis, a gestão deve seguir uma abordagem faseada
  • As indicações práticas de higiene do sono e uma rotina adaptada à hora de deitar, seguidas de terapias comportamentais, devem ser o primeiro passo. Quando estas medidas não são eficazes, uma dose baixa de melatonina, administrada 30-60 minutos antes de deitar, pode ser útil em crianças com mais de 2 anos de idade. A utilização de melatonina deve ser monitorizada por pediatras para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos. A melatonina em dose baixa é uma estratégia útil para gerir a insónia do início do sono em crianças saudáveis que não melhoraram ou responderam insuficientemente às intervenções comportamentais e de higiene do sono...
    

O Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) deve ser consultado antes da prescrição de melatonina.

Referências:

1. Lerchi A, Reiter RJ.Tratamento dos distúrbios do sono com melatonina BMJ 2012;345:e6968
2. Gringras P et al. Melatonina para problemas de sono em crianças com perturbações do neurodesenvolvimento: ensaio aleatório controlado por placebo com dupla máscara BMJ 2012;345:e6664
3. Gringras P et al. Eficácia e segurança da melatonina pediátrica de libertação prolongada para a insónia em crianças com perturbação do espetro do autismo. J Am Acad Criança Adolescente Psiquiatria. 2017 Nov;56(11):948-957
4. Cuomo BM et al. Eficácia das intervenções baseadas no sono para crianças com transtorno do espetro do autismo: uma meta-síntese. Farmacoterapia 2017; 37: 555-578
5. Kracht CL, Bolamperti G, Breeden R, et al. Uso de melatonina em crianças pequenas: Uma revisão sistemática. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2551958.
6. Wilson S et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: Uma atualização. J Psychopharmacol. 2019 Aug;33(8):923-947
7. Bruni O et al. Jornal Europeu de Pediatria. European expert guidance on management of sleep onset insomnia and melatonin use in typically developing children (Orientações de peritos europeus sobre a gestão da insónia do início do sono e a utilização de melatonina em crianças com desenvolvimento típico). Volume 183, páginas 2955-2964, (abril de 2024)