Síndrome hipercinética

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é uma síndrome comportamental heterogénea caracterizada pelos seguintes sintomas principais

• hiperatividade
• impulsividade
• desatenção
  
  
• embora estes sintomas tendam a agrupar-se, algumas pessoas são predominantemente hiperactivas e impulsivas, enquanto outras são principalmente desatentas
  
  
• Atualmente, são utilizados dois critérios de diagnóstico principais
  • a Classificação Internacional das Perturbações Mentais e do Comportamento - 10ª revisão (CID-10) e o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais - 5ª edição (DSM-5)
    • ambos os sistemas exigem que os sintomas estejam presentes em vários contextos, como a escola/trabalho, a vida doméstica e as actividades de lazer
    • os sintomas devem ser evidentes no início da vida, ainda que apenas em retrospetiva; para a CID-10, até aos 7 anos de idade e para o DSM-5, até aos 12 anos de idade
    • a PHDA pode persistir na vida adulta
  • as taxas de prevalência da CID-10 (que identifica a perturbação hipercinética) são de 1 a 2% na infância. Segundo os critérios anteriores, menos rigorosos, do DSM-IV, as taxas de prevalência na infância eram de 3 a 9% e podem aumentar segundo os novos critérios do DSM-5
    
    
• as causas da PHDA não estão totalmente esclarecidas, mas há uma série de factores de risco associados à doença
  • os factores genéticos podem ter influência, sendo os membros da família frequentemente afectados
  • o diagnóstico de PHDA em familiares mais velhos, como os pais, pode não ter sido feito anteriormente e deve ser considerado
• tanto a CID-10 como o DSM-5 requerem a presença de incapacidade funcional devido a sintomas de PHDA, com os sintomas a afectarem negativamente o funcionamento psicológico, social e/ou educacional/ocupacional
  • o impacto da PHDA pode variar consideravelmente em termos de gravidade, que é mais bem avaliada se se considerar o nível de perturbação, a sua generalização e o contexto familiar e social
    • para algumas pessoas, os sintomas podem estar limitados a determinados contextos e causar uma perturbação mínima num número limitado de domínios (por exemplo, a capacidade de realizar trabalhos escolares, tarefas profissionais, evitar perigos comuns e estabelecer relações interpessoais positivas)
    • noutras pessoas, múltiplas áreas de sintomas (hiperatividade, desatenção e impulsividade) estão presentes em vários contextos, o que causa uma perturbação significativa em vários domínios
    • os sintomas e o impacto também podem mudar ao longo do tempo. Para algumas pessoas, os sintomas e a incapacidade podem ser reduzidos através de modificações ambientais, como um currículo escolar modificado ou a escolha de um emprego
• os sintomas da PHDA podem sobrepor-se aos de outras perturbações relacionadas
  • as doenças coexistentes mais comuns nas crianças incluem perturbações do humor, da conduta, da aprendizagem, do controlo motor, da linguagem e da comunicação, e perturbações da ansiedade; nos adultos, incluem perturbações da personalidade, perturbação bipolar, perturbação obsessivo-compulsiva e abuso de substâncias

O tratamento medicamentoso de crianças e jovens com PHDA deve sempre fazer parte de um plano de tratamento abrangente que inclua aconselhamento e intervenções psicológicas, comportamentais e educativas (1). Os medicamentos para a PHDA só devem ser prescritos após aconselhamento especializado:

• quando é tomada a decisão de tratar crianças ou jovens com PHDA com medicamentos, os profissionais de saúde:
  • o metilfenidato (de ação curta ou longa) deve ser proposto como tratamento farmacológico de primeira linha para crianças com 5 anos ou mais e jovens com PHDA
    
    
  • considerar a mudança para lisdexamfetamina para crianças com 5 ou mais anos de idade e jovens que tenham feito um ensaio de 6 semanas de metilfenidato numa dose adequada e não tenham obtido benefícios suficientes em termos de redução dos sintomas de PHDA e das perturbações associadas
    
    
  • a dexamfetamina deve ser considerada para crianças com idade igual ou superior a 5 anos e jovens cujos sintomas de PHDA estejam a responder à lisdexamfetamina, mas que não tolerem o perfil de efeitos mais longo
    
    
  • a atomoxetina ou a guanfacina devem ser propostas a crianças com 5 ou mais anos de idade e a jovens se
    • não tolerarem o metilfenidato ou a lisdexamfetamina ou
    • os seus sintomas não tiverem respondido a ensaios separados de 6 semanas de lisdexamfetamina e metilfenidato, depois de consideradas preparações alternativas e doses adequadas

O tratamento medicamentoso para adultos com PHDA deve sempre fazer parte de um programa de tratamento abrangente que aborde as necessidades psicológicas, comportamentais e educativas ou profissionais

• após a decisão de iniciar o tratamento medicamentoso em adultos com PHDA, a lisdexamfetamina ou o metilfenidato são opções como tratamento farmacológico de primeira linha
  • aumentam a concentração através da modulação da dopamina e da norepinefrina (2)
• tratamentos de segunda linha: os não-estimulantes, incluindo a atomoxetina, que são particularmente úteis para os doentes que não toleram os estimulantes ou para os quais os estimulantes se revelam ineficazes (2)

Resolução de problemas em pessoas a quem são prescritos medicamentos para a PHDA

• os doentes a quem são prescritos medicamentos para a PHDA podem apresentar-se na clínica geral com vários sintomas, independentemente da existência de vias formais (2)
  • os sintomas podem ou não estar diretamente relacionados com a medicação
  • considerações sobre medicamentos específicos incluem
    • metilfenidato
      • efeitos secundários comuns: redução do apetite, insónias, dores de cabeça, aumento do ritmo cardíaco
      • conselhos práticos - as preparações podem ser de libertação imediata (2-3 doses por dia) ou de libertação modificada (uma vez por dia de manhã); avaliar regularmente a concentração, o humor e a saúde cardiovascular
    • lisdexamfetamina
      • os efeitos secundários comuns incluem - diminuição do apetite, boca seca, insónia, perda de peso
      • conselhos práticos - as preparações podem ser de libertação imediata (2-4 doses diárias, com um intervalo de 4-6 horas) ou de libertação modificada (uma vez por dia, de manhã)
        • para a libertação modificada - avaliar o impacto na produtividade, regulação emocional e saúde cardiovascular
        • para a libertação imediata - monitorizar os níveis de energia, a estabilidade do humor e a frequência cardíaca
    • atomoxetina
      • efeitos secundários comuns incluem - fadiga, boca seca, náuseas, alterações de humor
      • conselhos práticos - tomar uma ou duas vezes por dia; observar alterações no controlo emocional, concentração e saúde do fígado

Os médicos dos cuidados primários devem considerar a possibilidade de encaminhar os doentes para os cuidados secundários ou para a clínica de início de tratamento nas seguintes situações (2)

• perda de peso significativa - reduções inexplicáveis de mais de 5% do peso corporal;
• novos sintomas cardíacos - se os sintomas cardíacos desaparecerem após a interrupção da medicação, recomenda-se o encaminhamento para os cuidados secundários para explorar opções de tratamento alternativas;
• sintomas psiquiátricos graves - incluindo ideação suicida ou ansiedade que não possam ser geridos nos cuidados primários;
• dificuldade no controlo dos sintomas - apesar da dosagem óptima, o controlo dos sintomas continua a ser inadequado;
• efeitos secundários impossíveis de gerir - problemas persistentes que não podem ser resolvidos nos cuidados primários; e
• preocupações com a medicação - qualquer suspeita de utilização incorrecta ou desvio

Uma revisão sistemática (3) encontrou

• evidência de qualidade muito baixa de que o metilfenidato de libertação prolongada, em comparação com o placebo, melhorou os sintomas de TDAH (efeitos pequenos a moderados) medidos em escalas de classificação relatadas pelos participantes, investigadores e pares, tais como membros da família
  • o metilfenidato não teve qualquer efeito sobre os "dias perdidos no trabalho" ou eventos adversos graves, o efeito sobre a qualidade de vida foi pequeno, e aumentou o risco de vários
    efeitos adversos

Notas:

• as preparações de metilfenidato têm diferentes durações de ação - podem ser divididas em três grupos
  • libertação imediata - com uma duração aproximada de 4 horas
  • libertação prolongada - com uma duração aproximada de 8 horas
  • libertação prolongada - duração aproximada de 12 horas

• confusamente, a abreviatura "XL" é aplicada a formulações de metilfenidato de libertação prolongada e de libertação prolongada (4)
  • os doentes podem começar a tomar qualquer uma das preparações de libertação prolongada ou de libertação imediata
  • os doentes estabilizados com produtos de libertação imediata podem mudar para doses equivalentes de produtos de libertação prolongada, se for caso disso
• o metilfenidato de libertação imediata é rapidamente absorvido, com efeitos clínicos menos de 30 minutos após a ingestão
• os alimentos não reduzem a biodisponibilidade do metilfenidato, mas uma refeição rica em gorduras pode atrasar a sua absorção

• lisdexamfetamina (4)
  • é um pró-fármaco
  • não tem efeito até ser hidrolisada (nos glóbulos vermelhos) em dexamfetamina e lisina - este mecanismo prolonga a duração da ação para cerca de 12 horas ou mais, facilitando a toma única diária
  • menor probabilidade de abuso em comparação com a dexamfetamina
    
    
• combinação de estimulantes e não estimulantes na PHDA
  • a combinação de estimulantes com não estimulantes não é geralmente recomendada (4)
    • existem provas limitadas para a adição de metilfenidato às pessoas com uma resposta parcial à atomoxetina
    • uma revisão canadiana das tecnologias da saúde, baseada em grande medida numa diretriz australiana, sugere que "... se os estimulantes não forem tolerados ou forem ineficazes, os não estimulantes, como a atomoxetina ou a guanfacina, devem ser propostos como tratamento de segunda linha. Pode ser prescrita uma combinação de estimulantes e não estimulantes para aumentar o benefício do tratamento. Outros medicamentos, como a bupropiona, a clonidina, o modafinil, a reboxetina e a venlafaxina, podem ser propostos como tratamentos de terceira linha...

Referência:

• (1) NICE (março de 2018). Perturbação de hiperatividade e défice de atenção: diagnóstico e tratamento
• (2) Noden S et al. Um guia para médicos de cuidados primários que gerem os efeitos secundários da medicação para a PHDA. BJGP 2025; 75 (755): 285-286.
• (3) Boesen K et al. Metilfenidato de libertação prolongada para a perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) em adultos. Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2022, Número 2. Art. No.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857
• (4) Leaver L Gestão médica da PHDA em adultos: parte 2 Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2025;63:85-93.