Tratamento farmacológico da abstinência alcoólica

São necessárias drogas para substituir o álcool durante a abstinência, a fim de evitar delirium tremens e convulsões: (1,2,3)

• clordiazepóxido
  • O clordiazepóxido é o fármaco de eleição. O diazepam é uma alternativa
  • o clordiazepóxido é a benzodiazepina preferida para a desintoxicação na comunidade, devido à sua longa semi-vida e também porque há menos probabilidades de "desvio" para o mundo das drogas ilícitas - o diazepam é frequentemente uma droga de abuso

A distribuição deve ser diária ou envolver o apoio de membros da família para evitar qualquer risco de abuso ou sobredosagem. Confirmar a abstinência através do controlo da presença de álcool no hálito, de um teste de saliva ou de um bafómetro durante três a quatro dias

se possível, consultar o doente diariamente durante os primeiros cinco dias e novamente após o fim da desintoxicação. Estas consultas não têm de ser longas, mas permitirão detetar precocemente as complicações e encorajar o doente a continuar. Normalmente, à medida que a desintoxicação progride, o doente regista uma melhoria sensível

em caso de doença hepática significativa, o metabolismo do diazepam e do clordiazepóxido é afetado, podendo ser necessário considerar uma benzodiazepina que não seja metabolizada pelo fígado, por exemplo, o oxazepam

um outro regime de desintoxicação do clordiazepóxido durante um período de tempo mais longo (e que também tem em conta uma cessação gradual da ingestão de álcool) é apresentado no menu de itens ligados abaixo

• o clormetiazol é recomendado como medicamento de segunda linha em doentes internados e não é recomendado para desintoxicação em ambulatório
  
  
• o haloperidol é o fármaco antipsicótico de eleição:
  • o haloperidol deve ser reservado para alucinose aguda, deve ser utilizado com precaução e revisto regularmente
  • ter em atenção que a medicação antipsicótica pode aumentar o risco de convulsões e está essencialmente indicada no tratamento do delirium tremens em doentes com antecedentes de delírios ou alucinações durante a abstinência alcoólica - estes doentes devem ser encaminhados para serviços especializados
    
    
• a encefalopatia de Wernicke aguda ou a psicose de Korsakoff, confirmadas ou iminentes, requerem tratamento com um preparado multivitamínico
  
  
• tiamina oral e suplementos de vitaminas B e C
  • em casos de dependência alcoólica ligeira a moderada, a tiamina oral (100 mg três vezes por dia) com vitamina do complexo B (um comprimido três vezes por dia) e ácido ascórbico (500 mg uma vez por dia) deve proporcionar uma substituição adequada (2)
  • se um doente estiver subnutrido ou mostrar indícios de auto-negligência e tiver sintomas de neuropatia periférica, é aconselhada a suplementação vitamínica parental com Pabrinex I.M. (vitaminas B e C) durante três a cinco dias, seguida de suplementação vitamínica oral
  • se houver caraterísticas do síndroma de Wernicke-Korsakoff - confusão, ataxia, oftalmoplegia, nistagmo, perturbações da memória, hipotensão e hipotermia - os doentes necessitam de tratamento especializado com Pabrinex iv durante cinco ou mais dias até se observar uma melhoria
    
    
• crises de abstinência:
  • para as pessoas com crises de abstinência de álcool, considerar a oferta de uma benzodiazepina de ação rápida (como o lorazepam) para reduzir a probabilidade de novas crises
  • não administrar fenitoína para tratar as crises de abstinência alcoólica

Notas:

• O NICE sugere a oferta de tratamento medicamentoso para os sintomas de abstinência aguda de álcool, da seguinte forma
  • considerar a oferta de uma benzodiazepina ou carbamazepina
  • O clormetiazol pode ser proposto como alternativa a uma benzodiazepina ou carbamazepina. No entanto, deve ser utilizado com precaução, apenas em ambientes de internamento e de acordo com o resumo das caraterísticas do produto (RCM)
  • Sugestão do NICE;
    • regimes medicamentosos para a desabituação assistida
      • ao conduzir programas de retirada assistida baseados na comunidade, utilizar regimes de medicação de dose fixa
      • Os regimes de medicação de dose fixa ou desencadeados por sintomas podem ser utilizados em programas de desabituação assistida em ambientes de internamento ou residenciais. Se for utilizado um regime desencadeado por sintomas, todo o pessoal deve ter competência para monitorizar eficazmente os sintomas e a unidade deve dispor de recursos suficientes para o fazer com frequência e segurança.
      • prescrever e administrar medicamentos para a desabituação assistida no âmbito de um protocolo clínico normalizado. A medicação preferida para a retirada assistida é uma benzodiazepina (clordiazepóxido ou diazepam)
      • num regime de dose fixa, titular a dose inicial de medicação em função da gravidade da dependência do álcool e/ou do nível diário regular de consumo de álcool
        • em caso de dependência alcoólica grave, serão necessárias doses mais elevadas para controlar adequadamente a abstinência e devem ser prescritas de acordo com o RCM. Se forem administradas doses elevadas, é necessário assegurar uma supervisão adequada. Reduzir gradualmente a dose da benzodiazepina ao longo de 7-10 dias para evitar a recorrência da abstinência do álcool
      • uma abordagem baseada nos sintomas implica adaptar o regime de medicamentos em função da gravidade da abstinência e de eventuais complicações
        • o utilizador do serviço é monitorizado regularmente e a farmacoterapia só continua enquanto o utilizador do serviço apresentar sintomas de abstinência
      • ao gerir a abstinência do álcool na comunidade, evitar dar às pessoas que consomem álcool grandes quantidades de medicamentos para levar para casa, para evitar a sobredosagem ou o desvio. Prescrever a dispensa por fração, não fornecendo mais de 2 dias de medicação de cada vez
      • num programa comunitário de desabituação assistida, monitorizar o utilizador de dois em dois dias durante a desabituação assistida. Um membro da família ou um prestador de cuidados deve, de preferência, supervisionar a administração da medicação. Ajustar a dose se ocorrerem sintomas graves de abstinência ou excesso de sedação
      • não ofereça clometiazol para a desabituação assistida com base na comunidade devido ao risco de sobredosagem e
      • ter em atenção que as doses de benzodiazepinas podem ter de ser reduzidas em crianças e jovens, idosos e pessoas com problemas hepáticos
        • se as benzodiazepinas forem utilizadas em pessoas com insuficiência hepática, considerar uma que exija um metabolismo hepático limitado (por exemplo, lorazepam); começar com uma dose reduzida e monitorizar cuidadosamente a função hepática. Evitar a utilização de benzodiazepinas em pessoas com insuficiência hepática grave
          
          
  • tratamento do delirium tremens
    • Em pessoas com delirium tremens, oferecer lorazepam oral como tratamento de primeira linha. Se os sintomas persistirem ou se a medicação oral for recusada, oferecer lorazepam parentérico ou haloperidol

Referência:

1. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados. Perturbações associadas ao consumo de álcool: diagnóstico e gestão clínica das complicações físicas relacionadas com o álcool. abril de 2017 [publicação na Internet].
2. Shakory S; Tiamina no tratamento dos distúrbios relacionados com o consumo de álcool. Can Fam Physician. 2020 Mar;66(3):165-166.
3. Royal College of Physicians. Dependência e abstinência de álcool no hospital de agudos. junho de 2012 [publicação na Internet].