Tratamento

Procurar aconselhamento especializado.

Ao tratar um paciente com TOC, o profissional de saúde deve ter em mente que:

• a doença pode ter um curso crónico e flutuante e ter longos períodos de remissão
  
  
• a perturbação depressiva acompanha frequentemente a neurose obsessiva e o tratamento do estado depressivo pode levar à resolução espontânea dos sintomas obsessivos
  
  
• o doente acredita frequentemente que está a desenvolver uma perturbação mental mais grave; um objetivo importante ao iniciar a terapia é explicar que a TOC não progride desta forma

O tratamento pode envolver psicoterapia, medicamentos ou outros tratamentos físicos. O tratamento mais frequente é uma combinação de inibidores da recaptação da serotonina e terapia comportamental.

A revisão das evidências sugere que os tratamentos benéficos para esta condição são (1):

• terapia comportamental
• terapia cognitiva
• inibidores da recaptação da serotonina

O NICE indica (2):

• adultos com TOC
  • no tratamento inicial de adultos com TOC, devem ser propostos tratamentos psicológicos de baixa intensidade (incluindo a exposição e a prevenção da resposta [PRE]) (até 10 horas de terapeuta por doente) se o grau de incapacidade funcional do doente for ligeiro e/ou se o doente manifestar preferência por uma abordagem de baixa intensidade. Os tratamentos de baixa intensidade incluem
    • terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual breve (incluindo ERP) utilizando materiais de autoajuda estruturados
    • terapia cognitivo-comportamental individual breve (incluindo ERP) por telefone
    • TCC em grupo (incluindo ERP) (note-se que o paciente pode estar a receber mais de 10 horas de terapia neste formato)
  • aos adultos com TOC com perturbações funcionais ligeiras que não consigam fazer TCC de baixa intensidade (incluindo ERP), ou para os quais o tratamento de baixa intensidade se tenha revelado inadequado, deve ser oferecida a opção de um tratamento com um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI) ou TCC mais intensiva (incluindo ERP) (mais de 10 horas de terapia por paciente), uma vez que estes tratamentos parecem ser comparativamente eficazes
  • aos adultos com TOC com comprometimento funcional moderado deve ser oferecida a escolha entre um curso de ISRS ou TCC mais intensiva (incluindo ERP) (mais de 10 horas de terapeuta por paciente), porque esses tratamentos parecem ser comparativamente eficazes

Uma revisão sugere um algoritmo para o tratamento do TOC (3):

Avaliação inicial

• Confirmar o diagnóstico do TOC, a gravidade, as comorbidades e as preferências do paciente.

Tratamentos de primeira linha

• ERP (Exposição e Prevenção de Resposta).
• SSRIs ou clomipramina.
• Combinação de ERP + medicação.

Se a resposta for inadequada (Passo 2)

1. Considerar terapias de segunda linha:

• ACT (terapia de aceitação e compromisso), CT (terapia cognitiva), I-CBT (terapia cognitivo-comportamental baseada na inferência), ou terapia metacognitiva.
• Alternativa aos SSRIs ou SNRIs.

2. Abordagens adjuvantes:

• Mindfulness.
• Técnicas de DBT (terapia comportamental dialética).
• Medicamentos adjuvantes (por exemplo, antipsicóticos atípicos).

Se a resposta for inadequada (Etapa 3)

Tratamentos de terceira linha:

• rTMS (Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva).
• DBS (Estimulação cerebral profunda).
• Neurocirurgia (reservada para casos graves como último recurso).

Se a resposta for inadequada (Passo 4)

Tratamentos emergentes/experimentais:

• Cetamina ou substâncias psicadélicas (estritamente num contexto de investigação).

Durante o tratamento

• Monitorizar o progresso e ajustar com base na resposta.
• Envolver o doente em todo o processo.
• Adicionar grupos de autoajuda e de apoio.

Notas (2,4):

• TOC na gravidez
  • se a mulher estiver a tomar apenas medicação, deve ser considerada a possibilidade de parar de tomar o medicamento e iniciar a terapia psicológica
  • se não estiver a tomar medicamentos, deve ser considerada a possibilidade de iniciar terapia psicológica antes do tratamento medicamentoso
  • se a mulher estiver a tomar paroxetina, esta deve ser interrompida e deve ser considerada a mudança para um antidepressivo mais seguro
• mulheres grávidas com TOC que planeiam amamentar
  • a utilização de uma combinação de clomipramina e citalopram deve ser evitada, se possível.
• mulheres que tenham um novo episódio de TOC durante a amamentação
  • a combinação de clomipramina e citalopram deve ser evitada devido aos altos níveis de clomipramina no leite materno

Referência:

1. Clin Evid Concise 2003;10:229-230.
2. NICE (2005).Perturbação obsessivo-compulsiva
3. Abramowitz J S, Abramovitch A, McKay D, Draffin A. Management of obsessive-compulsive disorder in adults. BMJ 2026; 392 :e083443.
4. NICE (2007). Antenatal and postnatal mental health.