Reforço do tratamento da depressão

Os pontos resumidos foram retirados da versão integral da diretriz (1).

Se uma pessoa com depressão desenvolver efeitos secundários no início do tratamento com antidepressivosfornecer informação adequada e considerar uma das seguintes estratégias

• monitorizar de perto os sintomas quando os efeitos secundários são ligeiros e aceitáveis para a pessoa ou
• suspender o antidepressivo ou mudar para um antidepressivo diferente, se a pessoa preferir ou
• em discussão com a pessoa, considerar um tratamento concomitante de curta duração com uma benzodiazepina se a ansiedade, a agitação e/ou a insónia forem problemáticas (exceto em pessoas com sintomas crónicos de ansiedade); este tratamento não deve, em geral, durar mais de 2 semanas, a fim de evitar o desenvolvimento de dependência

Em caso de ausência de resposta ou de resposta parcial ao primeiro antidepressivo prescrito:

• se não houver melhoria com o primeiro antidepressivo após 2-4 semanas, verificar se o medicamento foi tomado conforme prescrito
  
  
• se a resposta for inexistente ou mínima após 3-4 semanas de tratamento com uma dose terapêutica de um antidepressivo, aumentar o apoio e considerar
  • aumentar a dose de acordo com o resumo das caraterísticas do produto (RCM) se não houver efeitos secundários significativos ou
  • a mudança para outro antidepressivo se houver efeitos secundários ou se a pessoa preferir
    
    
• se se registar alguma melhoria às 4 semanas, continuar o tratamento durante mais 2-4 semanas. Considerar a mudança de antidepressivo se:
  • a resposta ainda não for adequada ou
  • existirem efeitos secundários ou
  • a pessoa preferir mudar de medicamento

Em caso de resposta inadequada ao tratamento antidepressivo

• sequenciar os tratamentos após uma resposta inadequada
  • mudança e combinação de antidepressivos
    • quando se procede à revisão do tratamento após uma resposta inadequada às intervenções farmacológicas iniciais:
      • verificar a adesão ao tratamento inicial e os efeitos secundários do mesmo
      • aumentar a frequência das consultas
      • estar ciente de que a utilização de um único antidepressivo está geralmente associada a uma menor carga de efeitos secundários
      • considerar a possibilidade de reintroduzir tratamentos que não tenham sido efectuados ou cuja adesão tenha sido inadequada, incluindo o aumento da dose ou a mudança de antidepressivos
        
        
    • ao mudar de antidepressivo, considere:
      • inicialmente, um SSRI diferente ou um antidepressivo de nova geração mais bem tolerado
      • posteriormente, um antidepressivo de uma classe diferente que pode ser menos bem tolerado (como a venlafaxina, um TCA ou um IMAO)
        
        
    • não mudar para, ou iniciar, a dosulepina
      
      
    • normalmente, mudar no prazo de 1 semana para medicamentos com uma semi-vida curta. Considerar as interações e ter cuidado ao mudar:
      • da fluoxetina para outros antidepressivos
      • da fluoxetina ou da paroxetina para um ACC, uma vez que estes dois fármacos inibem o metabolismo dos ACC; será necessária uma dose inicial mais baixa do ACC, em especial se mudar da fluoxetina devido à sua longa semi-vida
      • para um novo antidepressivo serotoninérgico ou IMAO - devido ao risco de síndroma da serotonina
      • a partir de um IMAO não reversível: é necessário um período de eliminação de 2 semanas (não prescrever habitualmente outros antidepressivos durante este período)
        
        
    • normalmente, não combinar antidepressivos nos cuidados primários sem consultar um psiquiatra
      
      
    • combinação e reforço de antidepressivos
      • se uma pessoa estiver informada e preparada para tolerar o aumento da carga de efeitos secundários, considerar a possibilidade de aumentar um antidepressivo com
        • lítio
          • quando prescrever lítio:
            • monitorizar a função renal e tiroideia antes do tratamento e de 6 em 6 meses durante o tratamento (mais frequentemente se houver evidência de insuficiência renal)
            • considerar a monitorização do ECG em pessoas com elevado risco de doença cardiovascular
            • monitorizar os níveis séricos de lítio 1 semana após o início do tratamento e em cada alteração da dose, e depois de 3 em 3 meses
              
              
        • um antipsicótico como o aripiprazol*, a olanzapina*, a quetiapina* ou a risperidona*
          • os nomes dos medicamentos estão marcados com um asterisco se não tiverem autorização de comercialização no Reino Unido para a indicação em questão à data da publicação (abril de 2018)
          • ao prescrever um antipsicótico, monitorizar o peso, os níveis de lípidos e de glicose e os efeitos secundários (por exemplo, efeitos secundários extrapiramidais e efeitos secundários relacionados com a prolactina com a risperidona)
            
            
        • outro antidepressivo, como a mianserina ou a mirtazapina
          
          
      • não aumentar rotineiramente um antidepressivo com:
        • uma benzodiazepina durante mais de 2 semanas, pois existe um risco de dependência
        • aumento de um antidepressivo com buspirona*, carbamazepina*, lamotrigina* ou valproato*, uma vez que não existem provas suficientes para a sua utilização
        • aumento da dose de um antidepressivo com pindolol* ou hormonas da tiroide*, uma vez que existem provas inconsistentes da sua eficácia

Combinação de tratamento psicológico e medicamentoso

• se a depressão de uma pessoa não tiver respondido a intervenções farmacológicas ou psicológicas, considere a combinação de antidepressivos com TCC.

Encaminhamento

• Se a depressão de uma pessoa não tiver respondido a vários tratamentos de reforço e de combinação, considere a possibilidade de a encaminhar para um médico ou serviço especializado

O NICE (2) referiu nas diretrizes de 2007 que

• ao mudar de um antidepressivo para outro, os prescritores devem estar cientes da necessidade de aumentos graduais e modestos da dose, das interações entre os antidepressivos e do risco de síndrome da serotonina quando são prescritas combinações de antidepressivos serotoninérgicos. As caraterísticas incluem confusão, delírio, tremores, suores, alterações da tensão arterial e mioclonias
  • antes de prescrever mirtazapinaos médicos devem ter em conta a sua propensão para causar sedação e aumento de peso
  • antes de prescreverem moclobemida, os médicos devem ter em conta a necessidade de eliminar os antidepressivos previamente prescritos
  • antes de prescreverem a reboxetina, os médicos devem ter em conta a relativa falta de dados sobre os efeitos secundários. Os doentes que tomam reboxetina devem ser cuidadosamente monitorizados
  • antes da prescrição de antidepressivos tricíclicos, os médicos devem ter em conta a sua pior tolerabilidade em comparação com outros antidepressivos igualmente eficazes, o risco acrescido de cardiotoxicidade e a sua toxicidade em caso de sobredosagem
    • se for escolhido um tricíclico como antidepressivo, a lofepramina é uma escolha razoável devido à sua relativa ausência de cardiotoxicidade
    • os doentes que começam a tomar antidepressivos tricíclicos em doses baixas e que têm uma resposta clínica clara podem ser mantidos nessa dose com uma monitorização cuidadosa
    • se um doente tiver iniciado uma dose baixa de antidepressivos tricíclicos, deve ser cuidadosamente monitorizado quanto aos efeitos secundários e à eficácia, e a dose deve ser gradualmente aumentada se não houver eficácia nem efeitos secundários importantes
  • no que respeita à venlafaxina:
    • os médicos devem ter em conta a maior probabilidade de os doentes interromperem o tratamento devido aos efeitos secundários, bem como o seu custo mais elevado, em comparação com os SSRI igualmente eficazes
    • os médicos devem assegurar o controlo da hipertensão pré-existente a venlafaxina não deve ser prescrita a doentes com hipertensão não controlada, em conformidade com a atual diretriz do NICE sobre hipertensão
    • A venlafaxina não deve ser prescrita a doentes com hipertensão não controlada. A tensão arterial dos doentes a quem é prescrita venlafaxina deve ser verificada no início e regularmente durante o tratamento, em especial durante a titulação da dose. No caso dos doentes que apresentem um aumento sustentado da tensão arterial, a dose deve ser reduzida ou deve ser considerada a interrupção do tratamento
    • os médicos devem monitorizar os doentes a quem foi prescrita venlafaxina para detetar sinais e sintomas de disfunção cardíaca, em especial nos doentes com doença cardiovascular conhecida, e tomar as medidas adequadas, se necessário
    • ao prescreverem antidepressivos (particularmente fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, antidepressivos tricíclicos ou venlafaxina), os médicos devem estar cientes das interações clinicamente significativas com medicamentos concomitantes. Devem considerar a possibilidade de consultar o apêndice 1 do "British National Formulary
    • a venlafaxina só deve ser prescrita em doses elevadas (300 mg/dia ou mais) sob a supervisão ou aconselhamento de um médico especialista em saúde mental
    • a venlafaxina e os antidepressivos tricíclicos (com exceção da lofepramina) não devem ser prescritos a doentes com
      • risco elevado de arritmias cardíacas graves
      • enfarte do miocárdio recente

Nos doentes idosos, considerar a continuação do tratamento durante um máximo de 9 semanas antes de mudar (3).

Ao mudar de antidepressivo, seguir as precauções recomendadas para evitar reacções adversas. Os inibidores não reversíveis da monoamina oxidase (IMAO), como a fenelzina, devem normalmente ser prescritos apenas por profissionais de saúde mental especializados (1).

A dosulepina não deve ser prescrita (1).

Para orientações mais pormenorizadas, consultar o guia completo (1)

Referência:

1. NICE (abril de 2018). Depressão
2. NICE (abril de 2007). Gestão da depressão nos cuidados primários e secundários
3. Anderson IM et al (2000). Orientações baseadas em provas para o tratamento de perturbações depressivas com antidepressivos: uma revisão das orientações da Associação Britânica de Psicofarmacologia de 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.