Retirada de hipnóticos benzodiazepínicos

• a utilização regular de hipnóticos benzodiazepínicos (por exemplo, temazepam, nitrazepam) conduz rapidamente à tolerância - os doentes podem referir eficácia continuada com a utilização de hipnóticos benzodiazepínicos, mas provavelmente isso deve-se à insónia de ricochete que ocorre quando o hipnótico é interrompido (1)
  
  
• os efeitos adversos associados ao uso de hipnóticos benzodiazepínicos (aos quais os idosos são mais vulneráveis) incluem confusão, excesso de sedação, aumento do risco de quedas e consequentes fracturas (1)
  
  
• a retirada de um hipnótico benzodiazepínico deve ser acordada entre o médico e o doente - os doentes nunca devem ser forçados ou ameaçados (1)
  
  
• a mudança de benzodiazepinas pode ser vantajosa por várias razões, por exemplo, para um medicamento com uma semi-vida mais longa antes da descontinuação ou em caso de indisponibilidade de uma benzodiazepina específica (2)
  • no caso das benzodiazepinas de ação relativamente curta, como o alprazolam e o lorazepam, não é possível obter um declínio suave das concentrações sanguíneas e tecidulares durante a retirada da benzodiazepina
    • estes fármacos são eliminados muito rapidamente, o que faz com que as concentrações flutuem com picos e mínimos entre cada dose
    • é necessário tomar os comprimidos várias vezes ao dia e muitas pessoas experimentam uma "mini-retirada", por vezes um desejo, entre cada dose
    • para as pessoas que estão a deixar de tomar estes medicamentos potentes e de ação curta, foi aconselhada a mudança para uma dose equivalente de uma benzodiazepina com uma semi-vida longa, como o diazepam
      • o diazepam está disponível em comprimidos de 2 mg, que podem ser divididos ao meio para dar doses de 1 mg, de modo a permitir a redução da dose por fases de 1 mg em cada 1 a 4 semanas ou mais
      • o fabricante não dispõe de dados de segurança ou eficácia que apoiem a utilização de comprimidos de 2 mg de diazepam reduzidos a metade, pelo que esta seria uma utilização do produto fora da licença
  • aplicam-se precauções adicionais em doentes com disfunção hepática, uma vez que o diazepam e outros medicamentos de ação prolongada podem acumular-se até níveis tóxicos
    • a mudança para o diazepam pode não ser adequada neste grupo de doentes
    • a insuficiência renal ou hepática concomitante deve ser tida em consideração aquando da prescrição de todas as benzodiazepinas

Equivalência aproximada ao diazepam oral (3)

• A equivalência aproximada é útil quando se muda de uma benzodiazepina para o diazepam, ou quando se muda de uma benzodiazepina para outra, utilizando o diazepam como passo intermédio. As doses devem ser moduladas de acordo com a resposta individual
• alprazolam
  • 250 microgramas de aprazolam são aproximadamente equivalentes a 5 mg de diazepam
  • o alprazolam é utilizado a curto prazo para a ansiedade grave
    • a dose diária é geralmente administrada em 2 ou 3 doses divididas
      
• clordiazepóxido
  • 12,5 mg de clordiazepóxido é aproximadamente equivalente a 5 mg de diazepam
  • o clordiazepóxido é utilizado a curto prazo para a ansiedade, espasmos musculares e abstinência do álcool
    • a dose diária é geralmente administrada em 3 ou 4 doses divididas
      
• clobazam
  • clobazam 10mg é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o clobazam é utilizado a curto prazo para a ansiedade grave e como terapia adjuvante na psicose, esquizofrenia e epilepsia
    • a dose diária pode ser administrada em doses divididas ou numa dose única à noite
    • doses superiores a 30 mg devem ser administradas em doses divididas
      
• clonazepam
  • clonazepam 250 microgramas é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o clonazepam é utilizado para o tratamento da epilepsia
    • a dose pode ser administrada como uma dose única diária à noite ou em 3 ou 4 doses divididas
      
• flurazepam
  • flurazepam 7,5mg a 15mg, é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o flurazepam é utilizado a curto prazo para o tratamento da insónia
    • a dose é tomada ao deitar
      
• loprazolam
  • loprazolam 500 microgramas a 1mg, é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o loprazolam é utilizado a curto prazo para o tratamento da insónia
    • a dose é tomada ao deitar
      
• lorazepam
  • lorazepam 500 microgramas é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o lorazepam é utilizado a curto prazo para ansiedade grave, insónia associada e como pré-medicação
    • a dose é tomada em doses divididas (para a ansiedade) ou à noite (para a insónia)
    • quando utilizado como pré-medicação antes de uma cirurgia dentária ou geral, a dose é tomada na noite anterior à operação e uma segunda dose uma a duas horas antes do procedimento
      
• lormetazepam
  • o lormetazepam 500 microgramas a 1 mg é aproximadamente equivalente ao diazepam 5 mg
  • o lormetazepam é utilizado a curto prazo para o tratamento da insónia
    • a dose é tomada ao deitar
      
• nitrazepam
  • o nitrazepam 5mg é aproximadamente equivalente ao diazepam 5mg
  • o nitrazepam é utilizado a curto prazo para o tratamento da insónia
    • a dose é tomada ao deitar
      
• oxazepam
  • oxazepam 10mg é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o oxazepam é utilizado a curto prazo no tratamento da ansiedade grave e da insónia associada
    • a dose é tomada em três ou quatro doses divididas (para a ansiedade) ou ao deitar (para a insónia)
      
• temazepam
  • temazepam 10mg é aproximadamente equivalente a diazepam 5mg
  • o temazepam é utilizado a curto prazo para o tratamento da insónia e como pré-medicação antes de pequenos procedimentos cirúrgicos e de investigação
    • a dose é tomada ao deitar (para as insónias), ou meia a uma hora antes do procedimento (como pré-medicação)

A variabilidade entre doentes e as diferentes semi-vidas significam que os valores nunca podem ser exactos e devem ser interpretados com base em conhecimentos clínicos e farmacêuticos:

• exemplo de intervalo de segurança para um doente a tomar nitrazepam 10 mg nocte (1)
  • semana 1 - nitrazepam 5mg, diazepam 5mg
  • semana 2 - paragem do nitrazepam, diazepam 10mg
  • semana 4 - diazepam 9mg
  • semana 6 - diazepam 8mg
  • continuar a reduzir a dose de diazepam em 1 mg de quinze em quinze dias - a redução da dose pode ser mais lenta, se necessário
    
    
• exemplo de plano de retirada para um doente a tomar temazepam 20mg nocte (1)
  • semana 1 - temazepam 10mg, diazepam 5mg
  • semana 2 - parar temazepam, diazepam 10mg
  • semana 4 - diazepam 9mg
  • semana 6 - diazepam 8mg
  • continuar a reduzir a dose de diazepam em 1 mg de quinze em quinze dias - a redução da dose pode ser mais lenta, se necessário

Insuficiência hepática e renal

• a insuficiência renal ou hepática concomitante deve ser tida em consideração aquando da prescrição de benzodiazepinas. Aplicam-se precauções adicionais em doentes com disfunção hepática, uma vez que o diazepam e outras benzodiazepinas de ação prolongada podem acumular-se até níveis tóxicos. Por exemplo, a mudança para o diazepam pode não ser adequada neste grupo de doentes
• em doentes com insuficiência renal, a sensibilidade cerebral às benzodiazepinas está aumentada, pelo que podem ser necessárias doses mais baixas.
• consultar o Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) de cada benzodiazepina para obter orientações sobre a dosagem a administrar a doentes com insuficiência renal ou hepática

Notas (4) :

• Aproximadamente Z-drogas equivalentes a 5 mg de diazepam
  • zaleplon 10mg
  • zopiclona 7,5 mg
  • zolpidem 10mg

Referência:

1. Pule (2004), 64 (10), 50-3.
2. Serviço de Farmácia Especializado do NHS (2021). Doses equivalentes de benzodiazepinas orais
3. Serviço de Farmácia Especializado do NHS (julho de 2025). Benzodiazepinas orais e escolha de doses equivalentes
4. RCGP (2007). Drug misuse and dependence: Diretrizes do Reino Unido sobre gestão clínica