Diagnóstico e investigação

O diagnóstico precoce é necessário para um tratamento precoce adequado que permita controlar os sintomas e atrasar a progressão da doença. No entanto, nem sempre é fácil. Não existe um teste de diagnóstico único para a AR, e o diagnóstico baseia-se fortemente na história clínica e no exame clínico e menos em investigações.

• Os achados do exame incluem:
  • inchaço de três ou mais articulações - especificidade de 73%
  • sensibilidade principalmente ao longo da linha articular
  • sinovite - produzindo uma tumefação "empapada" ou "pastosa" que pode ser subtil
  • um teste de "compressão" positivo
    • dor ao apertar suavemente as articulações metacarpofalângicas ou metatarsofalângicas (sensibilidade de 40-48% mas especificidade de 84% para doença precoce) (1).

Os exames incluem:

• VSG e PCR
  • geralmente aumentados
  • é uma medida útil para avaliar periodicamente a atividade da doença, pelo que pode ser utilizada para monitorizar a evolução da doença
• presença de fator reumatoide
  • 69% sensível e 85% específico
  • a seropositividade elevada tende a estar associada a complicações sistémicas (nódulos, vasculite, neuropatia) - mas pode ocorrer noutras condições; ver opção no menu abaixo
• Anticorpos anti-CCP
  • considerar se o fator reumatoide for negativo
  • tem uma sensibilidade semelhante à do fator reumatoide (67%), mas é mais específico (95%)
• anticorpo anticitrulina - associado a AR erosiva
• outras análises ao sangue:
  • hemograma (anemia)
  • baixo nível de albumina
  • hipergamaglobulinémia
  • aumento do nível de fibrinogénio
  • nível de complemento circulante - normal ou elevado
• análise da urina
  • hematúria microscópica, leucocitúria ou proteinúria podem estar presentes no LES (4)
• aspiração articular
• ultrassonografia - pode ser mais sensível para a sinovite precoce, mas a sua disponibilidade é limitada no Reino Unido.
• radiologia
  • Radiografia das mãos e dos pés no início do curso da doença em pessoas com sinovite persistente nestas articulações
  • as alterações observadas na radiografia incluem: edema dos tecidos moles, osteopenia, estreitamento do espaço articular, erosão, quistos sincondrais (2,3)

No que respeita às investigações para o diagnóstico, o NICE indica

• propor a realização de uma análise ao sangue para deteção do fator reumatoide em adultos com suspeita de artrite reumatoide (AR) que apresentem sinovite ao exame clínico
• considerar a medição dos anticorpos anti-CCP em adultos com suspeita de AR, se o fator reumatoide for negativo
• radiografar as mãos e os pés em adultos com suspeita de AR e sinovite persistente Investigações após o diagnóstico
  • Logo que possível após o estabelecimento do diagnóstico de AR: Se estiverem presentes anticorpos anti-CCP ou se existirem erosões na radiografia:
    • medir os anticorpos anti-CCP, exceto se já tiverem sido medidos para informar o diagnóstico
    • Fazer uma radiografia das mãos e dos pés para determinar se existem erosões, exceto se já tiverem sido feitas radiografias para confirmar o diagnóstico
    • medir a capacidade funcional utilizando, por exemplo, o Health Assessment Questionnaire (HAQ), para fornecer uma base de referência para avaliar a resposta funcional ao tratamento
      
      
    • avisar a pessoa de que tem um risco acrescido de progressão radiológica, mas não necessariamente um risco acrescido de mau funcionamento, e
    • sublinhar a importância de monitorizar a sua condição e de procurar um acesso rápido a cuidados especializados se a doença se agravar ou se tiver uma crise

O NICE sugere que os clínicos primários devem

• encaminhar para opinião especializada qualquer pessoa com suspeita de sinovite persistente de causa indeterminada
• encaminhar com urgência se alguma das seguintes situações se aplicar
  • as pequenas articulações das mãos ou dos pés estão afectadas
  • mais do que uma articulação está afetada
  • se o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a consulta médica for igual ou superior a 3 meses
• não evite encaminhar com urgência qualquer pessoa com suspeita de sinovite persistente de causa indeterminada cujas análises sanguíneas revelem uma resposta de fase aguda normal ou um fator reumatoide negativo (3)

A Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) recomenda que

• os doentes que apresentem artrite (qualquer inchaço das articulações, associado a dor ou rigidez) devem ser encaminhados e observados por um reumatologista, no prazo de 6 semanas após o início dos sintomas
• o exame clínico é o método de eleição para detetar a artrite, que pode ser confirmada por ultrassonografia (US) (4).

Referência:

1. Harnden K, Pease C, Jackson A. Rheumatoid arthritis. BMJ. 2016;352:i387.
2. Amaya-Amaya J, Rojas-Villarraga A, Mantilla RD, et al. Artrite reumatoide. In: Anaya JM, Shoenfeld Y, Rojas-Villarraga A, et al., editores. Autoimmunity: From Bench to Bedside [Internet]. Bogotá (Colômbia): Imprensa Universitária El Rosario; 2013 Jul 18. Capítulo 24.
3. NICE. Artrite reumatoide em adultos: gestão. Diretriz NICE NG100. Publicado em julho de 2018, última atualização em outubro de 2020.
4. Combe B et al. Atualização de 2016 das recomendações da EULAR para a gestão da artrite precoce. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.