Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença

Nos doentes sem DMARD, independentemente da adição de glucocorticóides, deve ser utilizada a monoterapia com DMARD convencional ou a terapêutica combinada de DMARD convencionais

Os reumatologistas devem administrar metotrexato (MTX) ou terapia combinada de MTX com outros DMARDs sintéticos convencionais.

De entre os DMARD, o MTX é considerado o fármaco âncora e, salvo contraindicação, deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento em doentes com risco de doença persistente (2)

• nos casos de contraindicação (ou intolerância precoce) ao MTX, a sulfassalazina ou a leflunomida devem ser consideradas como parte da (primeira) estratégia de tratamento (1)

A azatioprina, a ciclofosfamida e a ciclosporina também têm atividade modificadora da doença. No entanto, são normalmente reservadas para as pessoas que não respondem a outros DMARDs, devido ao risco de efeitos adversos graves

Existem algumas provas que demonstram a eficácia da minociclina na AR. No entanto, a minociclina não está autorizada para o tratamento da AR no Reino Unido e não é utilizada por rotina

A leflunomida é um DMARD mais recente, que parece ser tão eficaz como o metotrexato ou a sulfassalazina na melhoria da inflamação e da função. No entanto, os seus efeitos a longo prazo não são claros
Orientações do NICE sobre a introdução e retirada de DMARDs (3):

• para adultos com AR ativa recentemente diagnosticada:
  • oferecer tratamento de primeira linha com monoterapia com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença convencionais (cDMARD), utilizando metotrexato, leflunomida ou sulfassalazina por via oral, logo que possível e, idealmente, no prazo de 3 meses após o início dos sintomas persistentes.
  • considerar a hidroxicloroquina para tratamento de primeira linha como alternativa ao metotrexato oral, leflunomida ou sulfassalazina para doença ligeira ou palindrómica.
  • aumentar a dose conforme tolerado.
• considerar um tratamento de transição a curto prazo com glucocorticóides (orais, intramusculares ou intra-articulares) quando se inicia uma nova DMCDR.
• resposta inadequada às DMARDs convencionais, considerar DMARDs biológicas (3)

Nos doentes com resposta insuficiente ao MTX e/ou a outras estratégias convencionais de DMARD, com ou sem glucocorticóides, as DMARD biológicas (inibidores do TNF, abatacept ou tocilizumab e, em determinadas circunstâncias, rituximab) devem ser iniciadas com o MTX (1)

Nota:

• existem provas de que o tratamento muito precoce com infliximab, para além do metotrexato, na artrite reumatoide precoce e de mau prognóstico, reduz as evidências de sinovite e danos nas imagens de ressonância magnética, com benefício sustentado após a retirada do infliximab (1)

Referência:

1. Smolen JS et al. Recomendações da EULAR para o tratamento da artrite reumatoide com fármacos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos e biológicos: atualização de 2013. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Combe B et al. Atualização de 2016 das recomendações EULAR para a gestão da artrite precoce. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.
3. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) 2018. Artrite reumatoide em adultos: gestão