Reconhecimento e encaminhamento de suspeitas de espondiloartrite

Reconhecimento e encaminhamento em contextos de cuidados não especializados:

• Não excluir a possibilidade de uma pessoa sofrer de espondiloartrite apenas com base na presença ou ausência de um sinal, sintoma ou resultado de um teste individual

Suspeita de espondiloartrite

• Reconhecer que as espondiloartrites podem ter diversos sintomas e ser difíceis de identificar, o que pode levar a diagnósticos tardios ou não efectuados
  • Os sinais e sintomas podem ser músculo-esqueléticos (por exemplo, lombalgia inflamatória, entesite e dactilite) ou extra-articulares (por exemplo, uveíte e psoríase [incluindo sintomas psoriáticos das unhas])
  • Os factores de risco incluem uma infeção genitourinária recente e uma história familiar de espondiloartrite ou psoríase
• Ter em atenção que as espondiloartrites axiais e periféricas podem não ser detectadas, mesmo que o seu aparecimento esteja associado a comorbilidades estabelecidas (por exemplo, uveíte, psoríase, doença inflamatória intestinal [doença de Crohn ou colite ulcerosa] ou uma infeção gastrointestinal ou genitourinária)
• Ter em atenção que a espondiloartrite axial
  • afecta um número semelhante de mulheres e de homens
  • pode ocorrer em pessoas que são negativas para o antigénio leucocitário humano B27 (HLA-B27)
  • pode estar presente apesar de não haver evidência de sacroiliíte numa radiografia simples

Encaminhamento por suspeita de espondiloartrite axial

• Se uma pessoa tiver dores lombares que tenham começado antes dos 45 anos de idade e que durem mais de 3 meses, encaminhar a pessoa para um reumatologista para uma avaliação de espondiloartrite se também estiverem presentes 4 ou mais dos seguintes critérios adicionais
  • dor lombar que começou antes dos 35 anos de idade (este facto aumenta ainda mais a probabilidade de a dor lombar se dever a espondiloartrite em comparação com a dor lombar que começou entre os 35 e os 44 anos)
  • acordar durante a segunda metade da noite devido aos sintomas
  • dor nas nádegas
  • melhoria com o movimento
  • melhoria nas 48 horas seguintes à toma de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE)
  • um familiar de primeiro grau com espondiloartrite
  • artrite atual ou passada
  • entesite atual ou passada
  • psoríase atual ou passada.

Se estiverem presentes exatamente 3 dos critérios adicionais, efetuar um teste HLA-B27. Se o teste for positivo, encaminhar a pessoa para um reumatologista para uma avaliação da espondiloartrite.

• se a pessoa não preencher os critérios da recomendação anterior, mas a suspeita clínica de espondiloartrite axial se mantiver, aconselhar a pessoa a repetir a avaliação se surgirem novos sinais, sintomas ou factores de risco enumerados na recomendação anterior
  • pode ser especialmente adequado se a pessoa tiver doença inflamatória intestinal atual ou passada (doença de Crohn ou colite ulcerosa), psoríase ou uveíte

Imagiologia para suspeita de espondiloartrite axial - investigação inicial com raios X

• propor uma radiografia simples das articulações sacro-ilíacas para as pessoas com suspeita de espondiloartrite axial, exceto se for provável que a pessoa tenha um esqueleto imaturo
• diagnosticar a espondiloartrite axial radiográfica (espondilite anquilosante) se a radiografia simples mostrar uma sacroiliíte que cumpra os critérios de Nova Iorque modificados (sacroiliíte bilateral de grau 2-4 ou unilateral de grau 3-4)
• se a radiografia simples não mostrar uma sacroiliíte que cumpra os critérios de Nova Iorque modificados (sacroiliíte bilateral de grau 2-4 ou unilateral de grau 3-4), ou se uma radiografia não for adequada porque o esqueleto da pessoa não está completamente maduro, solicitar uma RM sem contraste utilizando um protocolo de dor lombar inflamatória

Investigação subsequente com RM

• Os radiologistas que recebem um pedido de RM de lombalgia inflamatória devem efetuar sequências curtas de recuperação de inversão T1 (STIR) e ponderadas em T1 de toda a coluna vertebral (vista sagital) e das articulações sacroilíacas (vista coronal oblíqua)
• Utilizar os critérios de RM da ASAS/Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) para interpretar a RM da seguinte forma:
  • Se a RM cumprir os critérios de RM da ASAS/OMERACT:
    • diagnosticar espondiloartrite axial não radiográfica
  • Se a RM não satisfizer os critérios ASAS/OMERACT:
    • não excluir a possibilidade de espondiloartrite axial
    • considerar uma revisão radiológica musculo-esquelética especializada se houver disparidade entre a suspeita clínica e os achados imagiológicos, particularmente em pessoas com um esqueleto imaturo
    • propor um teste HLA-B27 se este ainda não tiver sido efectuado. Em caso positivo, basear o diagnóstico de espondiloartrite axial não radiográfica em caraterísticas clínicas, por exemplo, utilizando o "braço" clínico dos critérios de classificação axial da ASAS

Se o diagnóstico de espondiloartrite axial não puder ser confirmado e a suspeita clínica se mantiver elevada, considerar uma RM de seguimento.

Referências:

• NICE (2017). Espondiloartrite em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento