COX-2-selektive Hemmer

Es wurden NSAIDs mit bevorzugter Hemmung der Cyclooxygenase-2 entwickelt. Dazu gehören:

• Celecoxib
• Etoricoxib

Meloxicam und Etodolac hemmen COX-2 bis zu 50-mal stärker als COX-1. Allerdings können sie auch bei therapeutischen Dosen noch COX-1 hemmen (1).

Empfehlungen für verschreibende Ärzte angesichts der Bedenken hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von COX-2-Hemmern (2)

• Es gibt Hinweise darauf, dass selektive COX-2-Hemmer als Wirkstoffklasse im Vergleich zu Placebo und einigen NSAIDs ein erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse (z. B. Herzinfarkt und Schlaganfall) bergen können und dass dieses Risiko mit der Dosis und der Dauer der Einnahme zunehmen kann. Es ist nicht möglich, das Risiko genau zu quantifizieren, es wird jedoch als unwahrscheinlich angesehen, dass es über die Rate bei Nichtbehandlung hinausgeht, d. h. mehr als ein zusätzliches schwerwiegendes thrombotisches Ereignis pro 100 Patientenjahre. Die Empfehlung der Arzneimittel- und Gesundheitsaufsichtsbehörde (MRHA) lautet wie folgt (2):
  • Patienten mit nachgewiesener ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung sollten auf eine alternative Behandlung umgestellt werden. Darüber hinaus wird die bestehende Kontraindikation bei schwerer Herzinsuffizienz nun auf moderate Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) ausgeweitet.
  • Bei allen Patienten sollte vor der Verschreibung eines COX-2-Hemmers das Verhältnis zwischen gastrointestinalem und kardiovaskulärem Risiko abgewogen werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für Herzerkrankungen (wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Rauchen sowie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit) und bei Patienten, die niedrig dosiertes Aspirin einnehmen, bei denen der gastrointestinale Nutzen nicht eindeutig nachgewiesen wurde.
  • Es sollte die niedrigste wirksame Dosis eines COX-2-Hemmers über den kürzestmöglichen Zeitraum angewendet werden. Eine regelmäßige Neubewertung wird empfohlen, insbesondere bei Patienten mit Osteoarthritis, die möglicherweise nur eine intermittierende Behandlung benötigen.
  • Bei Patienten, die auf nicht-selektive NSAIDs umgestellt werden, sollten gastroprotektive Mittel in Betracht gezogen werden, z. B. Omeprazol 20 mg
  • Die Europäische Arzneimittelagentur hat ihre Überprüfung zu COX-II-Hemmern (3) abgeschlossen und die folgenden Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für COX-2-Hemmer bekräftigt:
    • COX-II-Hemmer dürfen nicht bei Patienten mit nachgewiesener ischämischer Herzerkrankung und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sowie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit angewendet werden.
    • Bei der Verschreibung von COX-II-Hemmern an Patienten mit Risikofaktoren für Herzerkrankungen, wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Rauchen, ist Vorsicht geboten.
    • Angesichts des Zusammenhangs zwischen kardiovaskulärem Risiko und der Einnahme von COX-II-Hemmern wird Ärzten empfohlen, die niedrigste wirksame Dosis über den kürzestmöglichen Behandlungszeitraum zu verabreichen.
    • Bei allen COX-II-Hemmern können Überempfindlichkeitsreaktionen sowie seltene, aber schwerwiegende und mitunter tödliche Hautreaktionen auftreten. In den meisten Fällen treten diese im ersten Monat der Anwendung auf, und verschreibende Ärzte werden darauf hingewiesen, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Arzneimittelallergien einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein können.
    • Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass „bei Verschreibung unter Beachtung dieser zusätzlichen Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen das Nutzen-Risiko-Verhältnis für diese COX-II-Hemmer bei den Zielpatientengruppen weiterhin positiv ist“.
  • Zu Etoricoxib gab es folgende Empfehlung (2):
    • Etoricoxib kann – insbesondere bei hohen Dosierungen – mit häufigeren und schwerwiegenderen Auswirkungen auf den Blutdruck verbunden sein als einige andere COX-2-Hemmer und NSAIDs.
    • Eine Behandlung mit Etoricoxib sollte bei Patienten, deren Bluthochdruck nicht unter Kontrolle ist, nicht eingeleitet werden.
    • Bei Patienten, die Etoricoxib einnehmen, wird eine sorgfältige Überwachung des Blutdrucks empfohlen.

Literaturhinweis

1. Warner TD et al. (1999). Die Selektivität nichtsteroidaler Arzneimittel für Cyclooxygenase-1 gegenüber Cyclooxygenase-2 steht im Zusammenhang mit gastrointestinaler Toxizität beim Menschen: eine umfassende In-vitro-Analyse. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563–8.
2. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (Februar 2005). COX-2-Hemmer – Leitlinien der Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA)
3. Europäische Arzneimittelagentur (EMA) (Juni 2005). COX-2-Hemmer.