Behandlung von HIV/AIDS

Gegenwärtig gibt es keine Heilung für die HIV-Infektion.

Das Kernstück der Behandlung und Pflege von Patienten, die mit HIV leben, ist die antiretrovirale Therapie (ART) (1). Lassen Sie sich bezüglich der antiviralen Therapie von einem Spezialisten beraten.

• ART wird für alle HIV-Infizierten empfohlen, unabhängig von der CD4-Zahl (2)
• Die Ziele der ART sind
  • klinisch - Verlängerung des Lebens und Verbesserung der Lebensqualität
  • immunologisch - Wiederherstellung und Erhaltung der Immunfunktionen zur Verhinderung opportunistischer Infektionen
  • virologisch - Senkung der Viruslast, um ein Fortschreiten der Krankheit bei unbehandelten Personen zu verhindern und die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz zu verhindern oder zu verzögern
  • epidemiologisch - Verringerung und Vorbeugung der HIV-Weitergabe (1)

ART lassen sich auf der Grundlage ihrer molekularen Mechanismen und Resistenzprofile in sechs Klassen einteilen:

• Nukleosid-/Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs)
• Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs)
• Integrase-Inhibitoren
• Proteaseinhibitoren (PIs)
• Fusionshemmer
• Corezeptor-Antagonisten (3)

Darüber hinaus werden zwei Medikamente, Ritonavir (ein altes HIV-Medikament, das in subtherapeutischen Dosen verabreicht wird) und Cobicistat, als pharmakokinetische Verstärker (oder Booster) eingesetzt, um die Blutspiegel zu erhöhen (2).

Die Mutation des HIV während der Replikation hat zu einer raschen Entwicklung von Resistenzen gegen die meisten einzelnen HIV-Medikamente geführt. Aus diesem Grund werden Anti-HIV-Medikamente in Kombinationen von drei oder mehr Medikamenten eingesetzt.

• Die erste Wahl für eine Dreifachtherapie sind zwei nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) plus entweder ein mit Ritonavir verstärkter Protease-Inhibitor (PI) oder ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTIs) oder ein Integrase-Inhibitor (INI) (4). Es gibt auch Regime, die auf zwei NRTIs plus zwei PIs basieren, wobei der Hauptgrund für die Kombination von PIs die Verbesserung der Pharmakokinetik ist.

Die Entscheidung über die Einleitung einer ART sollte auf der Grundlage von zwei verschiedenen CD4-Werten getroffen werden, die idealerweise mindestens 7 Tage auseinander liegen, da die CD4-Werte selbst schwanken können und um Laborfehler und andere Abweichungen (z. B. gleichzeitige Erkrankungen) auszuschließen.

• Bei gleichzeitigen Erkrankungen sollte die CD4-Zählung erst nach Ausheilung der Krankheit wiederholt werden. Die Behandlung sollte jedoch nicht verzögert werden, wenn es dem Patienten nicht gut geht oder wenn die zweite Zählung nicht ohne weiteres durchgeführt werden kann (1)

WHO-Empfehlungen für die Einleitung einer ART bei HIV-Patienten:

Alle Patienten sollten regelmäßig auf den Behandlungserfolg der ART überwacht werden:

In den ersten Wochen der Behandlung sollte die Geschwindigkeit der Senkung der Viruslast überwacht werden, und wenn die Geschwindigkeit der Senkung unzureichend ist, sollte ein Behandlungsversagen aufgrund von Adhärenzproblemen, unzureichenden Medikamentenspiegeln oder bereits bestehender primärer Medikamentenresistenz in Betracht gezogen werden (5).

Eine Arzneimittelresistenz gegen ART kann durch mangelnde Therapietreue oder Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln entstehen und ist, wenn sie einmal entstanden ist, irreversibel. Kreuzresistenzen zwischen verschiedenen Medikamentenklassen schränken die Behandlungsmöglichkeiten zusätzlich ein.

Es liegen nur wenige Daten vor, auf deren Grundlage die Entscheidung über den Beginn einer Behandlung bei einer primären (akuten) HIV-Infektion getroffen werden kann. In den britischen Leitlinien wird empfohlen, dass alle Personen mit Verdacht auf oder Diagnose einer PHI umgehend von einem HIV-Spezialisten untersucht werden und ihnen sofort eine ART angeboten wird (4)

In den späteren Stadien der HIV-Infektion basiert das Management vor allem auf der Behandlung von HIV-bedingten Infektionen oder Krankheiten, sobald diese auftreten. Gelegentlich kann eine Gewebebiopsie erforderlich sein, die aufgrund der vielfältigen Pathologie der Erkrankung oft Überraschungen zutage fördert.

CD4-Zellzahl-gesteuerte Strategie zur Unterbrechung der antiretroviralen Behandlung

• Bei HIV-Patienten erhöht eine Unterbrechung der antiretroviralen Therapie, die sich an der CD4+-Zellzahl orientiert, das Risiko für opportunistische Erkrankungen und Tod stärker als eine kontinuierliche Therapie (6). Eine Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass "... die Analyse von Lundgren et al. zeigte, dass das erhöhte Risiko für opportunistische Erkrankungen oder Tod mit der Dauer der unkontrollierten HIV-Replikation zusammenhing, selbst bei relativ hohen CD4+-Werten. Dies deutet darauf hin, dass die heutigen einfacheren, weniger teuren und weniger toxischen Behandlungen früher begonnen werden könnten und selten, wenn überhaupt, absichtlich unterbrochen werden sollten..." (6)

Referenz:

• (1) Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2007. HIV/AIDS-Behandlung und -Pflege. Klinische Protokolle für die Europäische Region der WHO
• (2) Leitlinien für den Einsatz antiretroviraler Mittel bei Erwachsenen und Jugendlichen, die mit HIV leben. National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, aidsinfo.nih.gov
• (3) Kunst EJ, Hazuda DJ. Antiretrovirale HIV-1-Medikamententherapie. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) British HIV Association 2008. Leitlinien der British HIV Association für die Behandlung HIV-1-infizierter Erwachsener mit antiretroviraler Therapie 2008.
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.