Behandlung von HIV/AIDS

Derzeit gibt es keine Heilung für eine HIV-Infektion.

Der Kernbestandteil der Behandlung und Versorgung von Patienten mit HIV ist die antiretrovirale Therapie (ART) (1). Lassen Sie sich bezüglich der antiviralen Therapie von einem Spezialisten beraten.

• Eine ART wird für alle Menschen mit HIV empfohlen, unabhängig von der CD4-Zellzahl (2)
• Ziele der ART sind
  • klinisch – Verlängerung des Lebens und Verbesserung der Lebensqualität
  • immunologisch – Wiederherstellung und Erhaltung der Immunfunktionen zur Vorbeugung opportunistischer Infektionen
  • virologisch – Senkung der Viruslast, um das Fortschreiten der Erkrankung bei unbehandelten Personen zu verhindern sowie die Entwicklung von Arzneimittelresistenzen zu verhindern und zu verzögern
  • epidemiologisch – Verringerung und Verhinderung der weiteren HIV-Übertragung (1)

Die ART lässt sich anhand ihrer molekularen Wirkmechanismen und Resistenzprofile in sechs Klassen unterteilen:

• Nukleosid-/Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs)
• Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTIs)
• Integrasehemmer
• Proteasehemmer (PIs)
• Fusionshemmer
• Korzeptor-Antagonisten (3)

Darüber hinaus werden zwei Medikamente, Ritonavir (ein älteres HIV-Medikament, das in subtherapeutischen Dosen verabreicht wird) und Cobicistat, als pharmakokinetische Verstärker (oder Booster) eingesetzt, um die Blutspiegel zu erhöhen (2).

Mutationen des HIV-Virus während der Replikation haben zur raschen Entwicklung von Resistenzen gegen die meisten einzelnen Anti-HIV-Medikamente geführt. Aus diesem Grund werden Anti-HIV-Medikamente in Kombinationen aus drei oder mehr Wirkstoffen eingesetzt.

• Die Wahl der anfänglichen Dreifachtherapie erfolgt mit zwei Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmern (NRTIs) plus entweder einem mit Ritonavir verstärkten Proteasehemmer (PI) oder einem nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) oder einem Integrasehemmer (INI) (4). Es gibt auch Therapieschemata, die auf zwei NRTIs plus zwei PIs basieren, wobei der Hauptgrund für die Kombination von PIs in der Verbesserung der Pharmakokinetik liegt

Die Entscheidung, eine ART einzuleiten, sollte auf zwei verschiedenen CD4-Zellzahlen basieren, idealerweise im Abstand von mindestens 7 Tagen, da die CD4-Zellzahl selbst Schwankungen unterliegt und um Laborfehler sowie andere Abweichungen (z. B. Begleiterkrankungen) auszuschließen.

• Bei Begleiterkrankungen sollte eine Wiederholung der CD4-Zellzahl erst nach Abklingen der Erkrankung erfolgen. Die Behandlung sollte jedoch nicht verzögert werden, wenn es dem Patienten schlecht geht oder wenn die zweite Messung nicht ohne Weiteres durchgeführt werden kann (1)

WHO-Empfehlungen zum Beginn einer ART bei Patienten mit HIV:

Alle Patienten sollten regelmäßig auf den Behandlungserfolg der ART überwacht werden:

In den ersten Wochen der Behandlung sollte die Geschwindigkeit der Viruslastsenkung überwacht werden; ist diese unzureichend, sollte ein Behandlungsversagen aufgrund von Therapietreueproblemen, unzureichenden Wirkstoffspiegeln oder bereits bestehender primärer Arzneimittelresistenz in Betracht gezogen werden (5).

Eine Arzneimittelresistenz gegen die ART kann durch mangelnde Therapietreue oder Wechselwirkungen zwischen Medikamenten entstehen und ist, sobald sie einmal besteht, irreversibel. Kreuzresistenzen zwischen verschiedenen Wirkstoffklassen schränken die Behandlungsmöglichkeiten zusätzlich ein.

Es liegen nur wenige Daten vor, auf deren Grundlage die Entscheidung getroffen werden kann, ob bei einer primären (akuten) HIV-Infektion eine Behandlung eingeleitet werden soll. Britische Leitlinien empfehlen, dass alle Personen mit Verdacht auf eine oder einer diagnostizierten primären HIV-Infektion umgehend von einem HIV-Spezialisten untersucht werden und ihnen sofort eine ART angeboten wird (4)

In den späteren Stadien der HIV-Infektion konzentriert sich die Behandlung stark auf die Behandlung von HIV-bedingten Infektionen oder Erkrankungen, sobald diese auftreten. Gelegentlich kann eine Gewebebiopsie erforderlich sein, die oft Überraschungen zutage fördert und die vielfältigen pathologischen Aspekte der Erkrankung widerspiegelt.

Strategie zur Unterbrechung der antiretroviralen Therapie auf Basis der CD4-Zellzahl

• Bei Patienten mit HIV erhöht eine an der CD4+-Zellzahl orientierte Unterbrechung der antiretroviralen Therapie das Risiko für opportunistische Erkrankungen und den Tod stärker als eine kontinuierliche Therapie (6) – eine Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass „...Die Analyse von Lundgren et al. zeigte, dass das erhöhte Risiko für opportunistische Erkrankungen oder den Tod mit der Dauer der unkontrollierten HIV-Replikation zusammenhing, selbst bei relativ hohen CD4+-Werten. Dies legt nahe, dass die heutigen einfacheren, kostengünstigeren und weniger toxischen Behandlungen früher begonnen werden könnten und nur selten, wenn überhaupt, absichtlich unterbrochen werden sollten...“ (6)

Literaturhinweis:

• (1) Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2007. HIV/AIDS-Behandlung und -Versorgung. Klinische Protokolle für die WHO-Region Europa
• (2) Leitlinien für den Einsatz antiretroviraler Wirkstoffe bei Erwachsenen und Jugendlichen mit HIV. National Institutes of Health, US-Gesundheitsministerium, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Antiretrovirale Therapie bei HIV-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Leitlinien der British HIV Association zur Behandlung von HIV-1-positiven Erwachsenen mit antiretroviraler Therapie 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) British HIV Association 2008. Leitlinien der British HIV Association zur Behandlung von HIV-1-infizierten Erwachsenen mit antiretroviraler Therapie 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18–27.