Behandlung der postmenopausalen Osteoporose

• Zum allgemeinen Management gehören die Bewertung des Sturzrisikos und die Sturzprävention

• Eine ausgewogene Ernährung wird für die Knochengesundheit empfohlen, aber es gibt keine Belege dafür, dass eine spezielle Ernährung das Frakturrisiko verringert. Änderungen der Ernährung, die zu einem Ungleichgewicht der Lebensmittelgruppen führen, könnten die Gesamtnährstoffaufnahme beeinträchtigen und sich nachteilig auf die allgemeine Gesundheit auswirken
  
  
• Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung
  • Die SIGN-Leitlinie besagt
    • Eine Kalzium- und Vitamin-D-Behandlung, entweder allein oder in Kombination, wird nicht zur Prävention von Knochenbrüchen bei in der Gemeinschaft lebenden postmenopausalen Frauen und älteren Männern empfohlen.
    • Eine Kalzium- und Vitamin-D-Behandlung kann für gebrechliche ältere Menschen, z. B. Pflegeheimbewohner, in Betracht gezogen werden, bei denen ein hohes Risiko für einen Vitamin-D-Mangel besteht, um das Risiko von Nicht-Wirbelkörperfrakturen zu verringern.
    • Es ist nicht notwendig, den Serum-Vitamin-D-Spiegel einer Person zu messen, es sei denn, es besteht ein klinischer Verdacht auf Osteomalazie.
    • Es ist wichtig sicherzustellen, dass Patienten, die eine antiresorptive Therapie erhalten, ausreichend Kalzium und Vitamin D zu sich nehmen, und zwar durch eine Bewertung der Ernährung und eine entsprechende Supplementierung mit Kalzium/Vitamin D oder nur Vitamin D
      
• Bewegung:
  • Um das Risiko von sturzbedingten Frakturen zu verringern, sollten Kombinationen von Bewegungsarten wie Gleichgewichtstraining, Flexibilitäts- oder Dehnungsübungen, Ausdauertraining und progressive Kräftigungsübungen in Betracht gezogen werden
  • Statische Übungen mit Gewichtsbelastung, z. B. einbeiniges Stehen, sollten in Betracht gezogen werden, um den Rückgang der BMD der Hüfte zu verlangsamen.
  • Progressives Widerstandstraining (z. B. Gewichtstraining) sollte in Betracht gezogen werden, um den Rückgang der BMD im Oberschenkelhals zu verlangsamen, entweder allein oder in Kombination mit Belastungstraining (z. B. Joggen, Walking oder Aerobic)
  • Walking, Tai Chi, progressives Widerstandstraining (z. B. Krafttraining) und verschiedene Kombinationen von Bewegungsarten sollten in Betracht gezogen werden, um den Rückgang der BMD der Lendenwirbelsäule zu verlangsamen
    
    
• Die wichtigsten pharmakologischen Interventionen sind die Bisphosphonate, Strontiumranelat, Raloxifen und Parathormonpeptide
  • Alle diese Mittel verringern nachweislich das Risiko von Wirbelbrüchen, wenn sie zusammen mit Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten verabreicht werden. Einige von ihnen verringern nachweislich auch das Risiko für nicht-vertebrale Frakturen, in einigen Fällen speziell an der Hüfte (Alendronat, Risedronat, Zoledronat).
  • Die bei der Behandlung von Osteoporose eingesetzten Therapien sollen das Frakturrisiko verringern.
    • Der Wirkmechanismus besteht entweder in der Verringerung des Knochenumsatzes (Antiresorptiva) oder in der Stimulierung der Knochenbildung (anabole Therapien). Zu den antiresorptiven Therapien gehören Bisphosphonate, Raloxifen, HRT und Denosumab. Parathormone wie Teriparatid haben eine rein anabole oder knochenbildende Wirkung. Für Strontiumranelat gibt es Hinweise auf eine Doppelrolle als antiresorptive und etwas knochenbildende Aktivität. Die Bisphosphonate variieren in ihrer Wirksamkeit vom schwächsten, Etidronat, über die wirksameren oralen Therapien, Risedronat, Alendronat und Ibandronat, bis hin zum stärksten, Zoledronsäure

Die SIGN hat einen Algorithmus für die Auswahl der pharmakologischen Behandlung bei promenopausalen Frauen über 50 Jahren erstellt. Bemerkenswert ist, dass bei einer Fragilitätsfraktur bei Frauen >=65 Jahren und Osteopenie eine Behandlung mit Zolendronsäure empfohlen wird (1)

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Anmerkungen:

• Zoledronsäure wird zur Vorbeugung von Wirbelkörper-, Nicht-Wirbelkörper- und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelkörperfrakturen und/oder DXA-bewiesener
  Osteoporose
• Zoledronsäure wird zur Vorbeugung weiterer Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit kürzlich aufgetretenen Hüftfrakturen empfohlen, die eine orale Osteoporosebehandlung nicht einnehmen können oder wollen,
  ohne BMD-Messungen vorzunehmen, wenn diese für ungeeignet oder unpraktisch gehalten werden.
• Zoledronsäure kann in Betracht gezogen werden, um das Risiko klinischer Frakturen bei Frauen über 65 Jahren zu verringern, die laut DXA eine Osteopenie an der Hüfte oder am Oberschenkelhals aufweisen.
• Das zugelassene Behandlungsschema für Zoledronsäure sind jährliche Infusionen mit einer Dosis von 5 mg, aber Infusionen mit derselben Dosis alle 18 Monate (Off-Label) sind ebenfalls wirksam bei der Reduzierung des Frakturrisikos.

Dauer der Behandlung

Alendronsäure kann bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose bis zu 10 Jahre lang weiterbehandelt werden, insbesondere bei Frauen mit hohem Risiko für Wirbelbrüche.

Risedronat kann bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose bis zu sieben Jahre lang fortgesetzt werden.

Zoledronsäure (5 mg, intravenös) wird bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose jährlich für drei Jahre empfohlen. Der klinische Nutzen der jährlichen Zoledronsäure
zur Verhinderung von Knochenbrüchen über drei Jahre hinaus ist ungewiss.

Strontiumranelat kann bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose bis zu 10 Jahre lang fortgesetzt werden, wenn andere Behandlungen ungeeignet sind.

Denosumab sollte zur Behandlung von Patienten mit Osteoporose fünf Jahre lang fortgesetzt werden und kann bei Patienten mit hohem Frakturrisiko bis zu 10 Jahre lang fortgesetzt werden.

Überwachung der pharmakologischen Wirkung

• Bei postmenopausalen Frauen, die mit Alendronsäure, Ibandronsäure, Zolendronsäure oder Denosumab behandelt werden, kann eine erneute BMD-Messung mittels DXA im Abstand von drei Jahren erwogen werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen.

Einzelheiten zu den Behandlungsmöglichkeiten:

• Alendronsäure wird zur Vorbeugung von Wirbelkörperfrakturen, nicht-vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelkörperfrakturen und/oder DXA-bewiesener Osteoporose empfohlen
  
  
• Risedronat wird zur Vorbeugung von Wirbelfrakturen, nicht-vertebralen Frakturen und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelfrakturen und/oder DXA-bewiesener Osteoporose empfohlen
  
  
• Zoledronsäure
  • empfohlen zur Vorbeugung von Wirbel-, Nicht-Wirbel- und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelfrakturen und/oder DXA-bewiesener
    Osteoporose
  • empfohlen zur Vorbeugung weiterer Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit kürzlich aufgetretenen Hüftfrakturen, die nicht in der Lage oder nicht bereit sind, eine orale Osteoporosebehandlung einzunehmen, ohne dass BMD-Messungen durchgeführt werden, wenn diese als ungeeignet oder unpraktisch angesehen werden
  • kann in Betracht gezogen werden, um das Risiko klinischer Frakturen bei Frauen über 65 Jahren zu verringern, die laut DXA eine Osteopenie an Hüfte oder Oberschenkelhals aufweisen
  • Das zugelassene Schema für Zoledronsäure sind jährliche Infusionen von 5 mg, aber Infusionen derselben Dosis alle 18 Monate (Off-Label) sind ebenfalls wirksam bei der Reduzierung des Frakturrisikos
    
    
• Ibandronsäure
  • Ibandronsäure in oraler Form (150 mg monatlich) kann zur Vorbeugung von Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit DXA-bewiesener Osteoporose in Betracht gezogen werden.
  • Intravenöse Ibandronsäure (3 mg alle drei Monate) kann zur Vorbeugung von Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit DXA-bewiesener Osteoporose in Betracht gezogen werden, die
    die eine orale Therapie nicht vertragen oder bei denen die Einhaltung der oralen Therapie schwierig sein könnte
    
    
• Strontiumranelat
  • kann für die Behandlung schwerer postmenopausaler Osteoporose in Betracht gezogen werden, um das Risiko von Wirbelbrüchen und nicht-vertebralen Frakturen bei Patientinnen ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung zu verringern, wenn andere Behandlungen kontraindiziert sind
    
    
• Denosumab
  • empfohlen zur Vorbeugung von Wirbel-, Nicht-Wirbel- und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit DXA-bewiesener Osteoporose, für die orale Bisphosphonate aufgrund von Kontraindikationen, Unverträglichkeiten oder der Unfähigkeit, die speziellen Verabreichungsanweisungen zu befolgen, nicht geeignet sind
  • Bei allen Patienten sollte das Serumkalzium zwei Wochen vor Beginn der Denosumab-Behandlung kontrolliert werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <30 ml/min) sollte das Serumkalzium zwei Wochen nach der Therapie erneut kontrolliert werden.
    
    
• Teriparatid (Parathormon 1-34)
  
  • empfohlen zur Vorbeugung vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose
  • bei postmenopausalen Frauen mit mindestens zwei mittelschweren oder einer schweren Wirbelfraktur mit geringem Trauma wird Teriparatid gegenüber oralen Bisphosphonaten empfohlen, um Wirbelfrakturen zu verhindern
  • Das Absetzen von Teriparatid ist mit einem Knochenverlust verbunden; daher sollte eine Behandlung mit einem Antiresorptionsmittel in Betracht gezogen werden, um den Anstieg der Knochendichte nach Beendigung der Teriparatidbehandlung aufrechtzuerhalten.
• Hormonersatztherapie
  • Eine Hormonersatztherapie kann zur Vorbeugung von Wirbel-, Nicht-Wirbel- und Hüftfrakturen bei jüngeren postmenopausalen Frauen in Betracht gezogen werden.
  • Bevor eine Hormonersatztherapie eingeleitet wird, sollten die Angehörigen der Gesundheitsberufe das Gesamtrisiko jeder Frau bewerten, einschließlich des kardiovaskulären Risikos, insbesondere bei Frauen über 60 Jahren, die ein erhöhtes Ausgangsrisiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse haben.
  • bei allen Frauen sollte die niedrigste wirksame Dosis der Hormonersatztherapie über einen möglichst kurzen Zeitraum angewendet werden (1)
    
    
• Tibolon
  • kann zur Vorbeugung von vertebralen und nicht-vertebralen Frakturen bei jüngeren postmenopausalen Frauen, insbesondere bei Frauen mit Wechseljahresbeschwerden, in Betracht gezogen werden
    
    
• Raloxifen
  • kann als Behandlungsoption zur Vorbeugung von Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen in Betracht gezogen werden, wenn andere Behandlungen kontraindiziert oder ungeeignet sind

Referenz:

• SIGN (Juni 2020). Management der Osteoporose und Prävention von Fragilitätsfrakturen