Behandlung des organbegrenzten (lokalisierten) Prostatakarzinoms

TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)

• Im TNM-Staging-System entspricht ein lokalisierter Prostatakrebs einer der folgenden Kategorien:
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

NICE schlägt vor, dass multidisziplinäre urologische Krebsteams allen neu diagnostizierten Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs eine Risikokategorie zuweisen sollten (1)

Diese basiert auf dem PSA-Wert, dem Gleason-Score und dem klinischen Stadium des Prostatakrebses.

*Die Definition des lokal fortgeschrittenen Prostatakrebses umfasst auch den lokal begrenzten Prostatakrebs mit hohem Risiko.

Zu den therapeutischen Optionen gehören:

• konservativer Ansatz
  • Abwarten und beobachten:
    • dieser Ansatz kann akzeptabel sein, wenn die geschätzte Lebenserwartung weniger als 10 Jahre beträgt und die Histologie des Tumors nicht aggressiv ist
    • NICE empfiehlt, dass (1):
      • ein Mitglied des urologischen Krebs-MDT Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs, die sich für eine abwartende Behandlung entschieden haben und bei denen es Anzeichen für ein deutliches Fortschreiten der Erkrankung gibt (d. h. schnell ansteigender PSA-Wert oder Knochenschmerzen), überprüfen sollte
      • Männer mit Prostatakrebs, die sich für eine abwartende Behandlung ohne kurative Absicht entschieden haben, sollten in der Regel in der Primärversorgung nach Protokollen weiterbehandelt werden, die vom lokalen urologischen Krebs-MDT und der/den zuständigen Primärversorgungseinrichtung(en) vereinbart wurden. Ihr PSA-Wert sollte mindestens einmal pro Jahr gemessen werden.
        
        
• Aktive Behandlung
  • Lokalisiertes Prostatakarzinom mit geringem Risiko
    
    
    • NICE empfiehlt, dass (1):
      • Wahl zwischen aktiver Überwachung, radikaler Prostatektomie oder radikaler Strahlentherapie für Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs mit niedrigem Risiko, für die eine radikale Behandlung geeignet ist
        
        

Aktive Überwachung

• Die aktive Überwachung sollte Männern mit lokal begrenztem Prostatakrebs mit geringem Risiko, für die eine radikale Prostatektomie oder radikale Strahlentherapie in Frage kommt, als Option angeboten werden
• für Männer, die sich für eine aktive Überwachung entschieden haben, sollte die Anwendung des Protokolls in der nachstehenden Tabelle in Betracht gezogen werden
• eine aktive Überwachung für Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs mit mittlerem Risiko in Betracht zu ziehen, die sich nicht sofort einer radikalen Prostatektomie oder radikalen Strahlentherapie unterziehen möchten
• Männern mit lokal begrenztem Hochrisiko-Prostatakrebs keine aktive Überwachung anbieten
  
  

Vergleich zwischen aktiver Überwachung und abwartender Beobachtung

Protokoll für die aktive Überwachung

Schlüssel:

a Wenn zu irgendeinem Zeitpunkt während der aktiven Überwachung Bedenken hinsichtlich klinischer oder PSA-Veränderungen bestehen, ist eine erneute Untersuchung mittels multiparametrischer MRT und/oder eine erneute Biopsie durchzuführen.

b Könnte in der Primärversorgung durchgeführt werden, wenn es vereinbarte gemeinsame Betreuungsprotokolle und Rückrufsysteme gibt.

c Könnte die PSA-Dichte und -Geschwindigkeit umfassen.

d Sollte von einer medizinischen Fachkraft durchgeführt werden, die über Erfahrung und Vertrauen in die Durchführung von DRE verfügt. In einer großen britischen Studie, die diesem Protokoll zugrunde liegt, wurden DREs von einem Urologen oder einer Fachkrankenschwester durchgeführt.

• Lokalisierter Prostatakrebs mit mittlerem Risiko
  • Angebot einer radikalen Prostatektomie oder einer radikalen Strahlentherapie (externe Strahlentherapie + Brachytherapie)
  • Aktive Überwachung für Patienten, die sich nicht sofort einer radikalen Behandlung unterziehen wollen
    
    
• Lokalisierter Prostatakrebs mit hohem Risiko
  • keine aktive Überwachung für Patienten mit lokal begrenztem Hochrisiko-Prostatakrebs anbieten
  • Bieten Sie Menschen mit lokalem Hochrisiko-Prostatakrebs eine radikale Prostatektomie oder eine radikale Strahlentherapie an, wenn es wahrscheinlich ist, dass der Krebs des Betroffenen langfristig kontrolliert werden kann.
    
    
• Radikale Behandlung - lokal begrenzter Prostatakrebs (1)
  • radikale Prostatektomie:
    • kann kurativ sein
    • Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen der Prostatektomie gehören schwere Blutungen, Thromboembolien, Anastomosenstrikturen, Fisteln, Harnleiterverletzungen, Lymphozelen, Rektalverletzungen und später erektile Dysfunktion (bei bis zu 60 % der Männer) und Inkontinenz (2)
    • Die Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (3) hat gezeigt, dass die radikale Prostatektomie bei Männern mit Prostatakrebs im Frühstadium zwar die Sterblichkeit an Prostatakrebs reduziert, aber die Gesamtsterblichkeit nicht stärker verringert als das "watchfull waiting". In dieser Studie wurde die Prostatektomie mit mehr erektilen Dysfunktionen und Harnverlust in Verbindung gebracht, hatte aber keine negativen Auswirkungen auf die selbst eingeschätzte Lebensqualität (4)
    • Eine neuere Studie hat ebenfalls den Nachweis erbracht, dass die radikale Prostatektomie bei Männern mit Prostatakrebs im Frühstadium den Tod durch Prostatakrebs, Fernmetastasen und lokales Fortschreiten jeglicher Ursache über einen Zeitraum von 10 Jahren nach der Operation stärker reduzierte als das "watchful waiting" (5). In einem Kommentar zu dieser Studie wird jedoch darauf hingewiesen, dass jede Extrapolation auf die heutige Praxis mit Vorsicht zu genießen ist, da sich die Behandlung von Prostatakrebs seit der Konzeption der Studie geändert hat. So wurde z. B. Männern in der "watchful waiting"-Arme der Studie, die ein lokales Fortschreiten entwickelten, erst spät im Studienzeitraum (2003) eine Behandlung angeboten (6).
      
      
  • Externe Strahlentherapie
    • Die externe Strahlentherapie wird ambulant über einen Zeitraum von etwa 8 Wochen durchgeführt.
    • Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen, die während oder innerhalb von 90 Tagen nach der Strahlentherapie auftreten, gehören leichte Häufigkeit des Wasserlassens und Harndrangs, Durchfall und Müdigkeit. Zu den möglichen Spätfolgen gehören Erektionsstörungen (bei bis zu 50 % der Patienten), gastrointestinale Toxizität einschließlich Strahlenproktitis (ca. 3-12 %), rektale Blutungen (ca. 7 %, schwerwiegend bei ca. 0,8 %), schleimiger Ausfluss oder Durchfall (ca. 1,8 %), Harninkontinenz, Hämaturie, häufiges Wasserlassen, Harndrang und Nykturie (ca. 7 %) und Harnröhrenstrikturen (ca. 1 %) (2).
      
      
  • Strahlentherapie + Hormone (1)
    • Patienten mit einer lokal begrenzten Erkrankung mit mittlerem und hohem Risiko sollte eine Kombination aus Strahlentherapie und Androgenentzugstherapie angeboten werden.
    • Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko sollte eine 6-monatige Androgenentzugstherapie angeboten werden, die vor, während oder nach einer radikalen externen Strahlentherapie durchgeführt wird.
    • bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs, bei denen das Risiko eines Befalls der Beckenlymphknoten mehr als 15 % beträgt und die eine neoadjuvante Hormontherapie und eine radikale Strahlentherapie erhalten sollen, eine Strahlentherapie des Beckens in Betracht zu ziehen
    • bei Patienten mit lokal begrenztem Hochrisiko-Prostatakrebs die Fortsetzung der Androgenentzugstherapie für bis zu 3 Jahre in Betracht zu ziehen
      
      
  • Chemotherapie
    • Docetaxel-Chemotherapie ist eine Option für Patienten mit neu diagnostiziertem, nicht metastasiertem Prostatakrebs, die mit einer Androgenentzugstherapie beginnen, wenn sie ein hohes Erkrankungsrisiko und keine signifikanten Komorbiditäten haben.
      

Eine Übersichtsarbeit über die Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs kam zu dem Schluss (2):

• Lokalisiertes Prostatakarzinom ist potenziell heilbar durch radikale Behandlungen (Prostatektomie, Strahlentherapie, Brachytherapie oder Kombinationen dieser Behandlungen miteinander oder mit Hormontherapie)
• radikale Behandlungen (Prostatektomie, Strahlentherapie, Brachytherapie) haben unterschiedliche unerwünschte Langzeitfolgen, die von den einzelnen Männern unterschiedlich gewichtet werden
• Bei Männern mit einer asymptomatischen, lokalisierten und gut differenzierten Erkrankung haben radikale Behandlungen die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu einer konservativen Behandlung nachweislich nicht verringert und können zu einer höheren Morbidität führen, als die Krankheit selbst verursacht.

Anmerkungen:

• Die Behandlungsmöglichkeiten für lokal rezidivierendes Prostatakarzinom nach einer Strahlentherapie sind begrenzt und umfassen eine radikale Prostatektomie zur Rettung, eine Kryotherapie zur Rettung und eine Brachytherapie zur Rettung (8)
• Hochintensiver fokussierter Ultraschall und Kryotherapie werden für Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs nicht empfohlen, es sei denn im Rahmen kontrollierter klinischer Studien, in denen ihr Einsatz mit etablierten Verfahren verglichen wird (1)
• Der PSA-Wert sollte bei allen Männern mit Prostatakrebs, die sich einer radikalen Behandlung unterziehen, frühestens 6 Wochen nach der Behandlung, in den ersten 2 Jahren mindestens alle 6 Monate und danach mindestens einmal jährlich kontrolliert werden (1)

Referenz:

• (1) NICE (Januar 2019).Prostatakrebs - Diagnose und Behandlung
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(11):81-4.
• (3) Holmber L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2002; 347:781-9.
• (4) Steineck et al. Lebensqualität nach radikaler Prostatektomie oder abwartender Beobachtung. NEJM 2002;347:790-6
• (5) Bill-Axelson A et al. Radikale Prostatektomie versus abwartendes Verhalten bei frühem Prostatakrebs. NEJM 2005; 352:1977-84.
• (6) Kommentar. Evidence-Based Medicine 2005; 10(6): 168.
• (7) NICE (Mai 2006): Brachytherapie mit hoher Dosisleistung in Kombination mit externer Strahlentherapie bei lokalisiertem Prostatakrebs.
• (8) NICE (Mai 2005).Kryotherapie bei rezidivierendem Prostatakrebs