Myokardinfarkt und ACE-Hemmer

Groß angelegte Studien zeigen, dass bei Patienten nach einem Herzinfarkt zwischen 5 und 45 Leben pro 1000 Patientenjahre mit ACE-Hemmern gerettet werden können. Eine größere Wirksamkeit wird festgestellt, wenn höhere Risikogruppen behandelt werden, z. B. Patienten mit Herzinsuffizienz.

Zu den Therapiestudien, in denen die Wirksamkeit von ACE-Hemmern bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts untersucht wurde, gehören die folgenden:

• AIRE
• SAVE
• CONSENSUS II
• GISSI-3
• ISI-4
• SMILE
• TRACE
• OPTIMAAL - tatsächlicher Vergleich von Losartan und Captopril

Die Schlussfolgerungen lauten, dass ACE-Hemmer in den folgenden Fällen verabreicht werden sollten:

• wenn der Myokardinfarkt zu irgendeinem Zeitpunkt durch eine linksventrikuläre Insuffizienz kompliziert ist (AIRE)
• bei Vorliegen einer linksventrikulären Dysfunktion (SAVE)

Es ist wahrscheinlich am besten, mit der ACE-Hemmung etwa eine Woche nach dem Myokardinfarkt zu beginnen (CONSENSUS II vs. AIRE & SAVE). Eine frühere Verabreichung innerhalb von 24 Stunden nach dem Infarkt ist nur dann ratsam, wenn der Patient klinisch stabil ist und einen systolischen Blutdruck von mehr als 100 mm Hg hat.

Belege für den Nutzen einer ACE-Hemmung bei stabiler koronarer Herzkrankheit und nicht offensichtlicher Herzinsuffizienz finden sich in Studien wie HOPE und EUROPA.

• Eine Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und ohne Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion kam zu dem Schluss, dass ACE-Hemmer die Gesamtsterblichkeit und die wichtigsten kardiovaskulären Endpunkte bei diesen Patienten senken (1)

Das NICE hat Leitlinien für den Einsatz von ACE-Hemmern nach einem Myokardinfarkt herausgegeben (2):

• Menschen, die akut einen Herzinfarkt erleiden, sollten einen ACE-Hemmer erhalten, sobald sie hämodynamisch stabil sind. Den ACE-Hemmer auf unbestimmte Zeit fortführen
  
  
• die ACE-Hemmer-Dosis in kurzen Abständen (z. B. alle 12-24 Stunden) vor der Entlassung aus dem Krankenhaus nach oben zu titrieren, bis die maximal verträgliche oder die Zieldosis erreicht ist
  • Wenn es nicht möglich ist, die Titration während dieser Zeit abzuschließen, sollte sie innerhalb von 4-6 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus abgeschlossen werden.
    
    
• eine kombinierte Behandlung mit einem ACE-Hemmer und einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) sollte Patienten nach einem Herzinfarkt nicht angeboten werden, es sei denn, es gibt andere Gründe für diese Kombination
• Nach einem Herzinfarkt sollte Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, ein ARB statt eines ACE-Hemmers angeboten werden.
  
  
• Patienten, die vor mehr als 12 Monaten einen Herzinfarkt erlitten haben, einen ACE-Hemmer anbieten. Titrieren Sie auf die maximal verträgliche Dosis oder die Zieldosis (über einen Zeitraum von 4-6 Wochen) und setzen Sie die Behandlung auf unbestimmte Zeit fort.
  
  
• Menschen, die vor mehr als 12 Monaten einen Herzinfarkt erlitten haben und ACE-Hemmer nicht vertragen, einen ARB anstelle eines ACE-Hemmers anbieten

NICE empfiehlt, dass alle Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion einen ACE-Hemmer einnehmen sollten (3,4,5):

• ACE-Hemmer-Therapie und Betablocker-Therapie sind beide erste Wahl
  • Bieten Sie allen Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sowohl Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer als auch Betablocker an, die für Herzinsuffizienz zugelassen sind. Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, mit welchem Medikament Sie zuerst beginnen
• Messen Sie Natrium und Kalium im Serum und beurteilen Sie die Nierenfunktion vor und 1 bis 2 Wochen nach Beginn der Behandlung mit einem ACE-Hemmer sowie nach jeder Dosiserhöhung
• Messen Sie den Blutdruck vor und nach jeder Dosiserhöhung eines ACE-Hemmers.
• onach Erreichen der Ziel- oder maximal verträglichen Dosis eines ACE-Hemmers die Behandlung drei Monate lang monatlich und danach mindestens alle sechs Monate sowie bei jedem akuten Unwohlsein der Person überwachen (5)
  
  
• aalternative Behandlungen, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden
  • Messung von Natrium und Kalium im Serum und Beurteilung der Nierenfunktion vor und nach Beginn der ARB-Behandlung und nach jeder Dosiserhöhung
  • Messen Sie den Blutdruck nach jeder Dosissteigerung eines ARB. Befolgen Sie die Empfehlungen zur Blutdruckmessung, einschließlich der Messung bei Personen mit Symptomen einer posturalen Hypotonie, in der NICE-Leitlinie zur Hypertonie bei Erwachsenen
  • Sobald die Ziel- oder maximal verträgliche Dosis eines ARB erreicht ist, sollte die Behandlung 3 Monate lang monatlich und danach mindestens alle 6 Monate sowie bei akutem Unwohlsein der Person überwacht werden (5)

Referenz:

1. Danchin N et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. NICE (2020). Akute Koronarsyndrome.
3. NICE (Mai 2013). Sekundärprävention in der Primär- und Sekundärversorgung von Patienten nach einem Myokardinfarkt.
4. NICE (August 2010). Chronische Herzinsuffizienz
5. NICE (September 2018).Chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen: Diagnose und Management