Gynäkologische Cholestase

Die intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (ICP: auch als geburtshilfliche Cholestase bezeichnet) ist eine schwangerschaftsspezifische Lebererkrankung, die am häufigsten im dritten Trimester auftritt

• Es handelt sich um eine relativ gutartige, aber für die Frau oft sehr belastende Erkrankung, die sich jedoch negativ auf die Entwicklung des Fötus auswirken kann, wie die Assoziationen mit vorzeitigen Wehen, fötaler Notlage und Totgeburt, insbesondere in schweren Fällen, zeigen (1)
  
  
• in England betrifft die geburtshilfliche Cholestase (auch als intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft bezeichnet) 0,7 % der Schwangerschaften in multiethnischen Bevölkerungsgruppen und 1,2-1,5 % der Frauen indisch-asiatischer oder pakistanisch-asiatischer Herkunft
  
  
• klinischer Juckreiz kann der Entwicklung einer abnormen Biochemie vorausgehen
  • nach der Geburt kommt es in der Regel innerhalb der ersten Tage zu einer spontanen Besserung der Anzeichen und Symptome, auch wenn die Besserung gelegentlich mehrere Wochen dauern kann
  • Anhaltende klinische Symptome und abnorme biochemische Leberwerte länger als sechs Wochen nach der Geburt sind möglicherweise nicht mit der Primärdiagnose einer intrahepatischen Cholestase der Schwangerschaft vereinbar, und es sollten andere Ursachen in Betracht gezogen werden.
    
    
• Die Diagnose wird gestellt, wenn in der Schwangerschaft ein ansonsten unerklärlicher Juckreiz auftritt und bei der Schwangeren abnormale Leberfunktionstests (LFT) und/oder erhöhte Gallensäuren auftreten und beides nach der Entbindung wieder verschwindet. Juckreiz, der die Handflächen und Fußsohlen betrifft, ist besonders aussagekräftig (2). Andere Ursachen für den Juckreiz und für eine Leberfunktionsstörung sollten ausgeschlossen werden.
  • Die Diagnose von ICP basiert auf einer Kombination aus Pruritus (Juckreiz), der klassischerweise die Handflächen und Fußsohlen betrifft, aber auch generalisiert auftreten kann, ohne dass es zu einem Ausschlag kommt, abgesehen von Exkoriationen, und erhöhten Konzentrationen von Gallensäuren im Serum (Werte von normalerweise mindestens 10 Mikromol/L oder über der oberen Grenze des Normalbereichs für das lokale
    Labors)
    • Erhöhte Konzentrationen von Serumtransaminasen (z. B. Alanin-Aminotransferase (ALT)) von mehr als 50 U/L werden häufig beobachtet.
    • Es gibt inzwischen einen internationalen Konsens darüber, dass die Diagnose nur gestellt werden sollte, wenn die Serumgallensäuren erhöht sind, unabhängig davon, ob die Serumtransaminasen entweder allein oder in Kombination erhöht sind (1)
  • bei Frauen mit anhaltendem Juckreiz und normaler Biochemie sollten die LFTs alle 1-2 Wochen wiederholt werden
  • schwangerschaftsspezifische Referenzbereiche für LFTs sollten verwendet werden
  • das postnatale Abklingen von Pruritus und abnormalen LFTs sollte bestätigt werden
  • Sobald eine geburtshilfliche Cholestase diagnostiziert wurde, ist es sinnvoll, die LFTs bis zur Entbindung wöchentlich zu messen.
  • postnatal sollten die LFTs für mindestens 10 Tage aufgeschoben werden
    
    

Fötale Auswirkungen:

• Die Auswirkungen eines Überschusses an zirkulierenden mütterlichen Serumgallensäuren auf den Fötus sind nicht vollständig geklärt.
• Erhöhte Raten fetaler Komplikationen, perinatale Sterblichkeitsraten, Totgeburten, niedriges Geburtsgewicht, vorzeitige Wehen und Geburten sowie fetale Notlagen während der Wehen wurden mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht.
• Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Inzidenz von mekoniumgefärbtem Fruchtwasser bei Frauen mit intrahepatischer Cholestase in der Schwangerschaft, und zwar häufiger bei Frauen mit Gallensäurekonzentrationen im Serum von mehr als 40 Mikromol/L (1)

Behandlung:

• fachärztlichen Rat einholen
• topische Emollienzien sind sicher, aber ihre Wirksamkeit ist unbekannt
• Ursodeoxycholsäure (UDCA) verbessert den Juckreiz und die Leberfunktion bei Frauen mit geburtshilflicher Cholestase - die Frauen sollten darüber informiert werden, dass es keine belastbaren Daten zum Schutz vor Totgeburten und zur Sicherheit für den Fötus oder das Neugeborene gibt

Nach der Schwangerschaft (2):

• Das medizinische Fachpersonal muss zumindest sicherstellen, dass sich die LFT-Werte normalisieren, der Pruritus verschwindet, alle während der Schwangerschaft durchgeführten Untersuchungen überprüft wurden und die Mutter die Auswirkungen der geburtshilflichen Cholestase vollständig verstanden hat.
  • Letzteres schließt die Versicherung ein, dass es keine Langzeitfolgen für Mutter und Kind gibt, und die Diskussion über die hohe Rezidivrate (45-90 %), die Wahl der Verhütungsmittel (in der Regel Vermeidung östrogenhaltiger Methoden) und die erhöhte Inzidenz der geburtshilflichen Cholestase bei Familienmitgliedern
  • LFTs 6 Wochen nach der Entbindung und ein Termin nach 8 Wochen sind ein vorgeschlagenes Modell
  • Eine angemessene Nachsorge sollte von einem Arzt mit entsprechenden Kenntnissen durchgeführt werden.

Anmerkungen (2):

• Obwohl eine Vielzahl von Cut-off-Punkten für die Definition abnormaler LFTs und Gallensalze verwendet wurde, sollten schwangerschaftsspezifische Bereiche angewendet werden.
  • Für Transaminasen, Gamma-Glutamyl-Transferase und Bilirubin liegt die obere Grenze des Normalwerts während der Schwangerschaft 20 % unter dem Bereich für Nichtschwangere; viele Labors verwenden schwangerschaftsspezifische Bereiche für Gallensalze, doch sollte dies nicht vorausgesetzt werden.
• Eine beträchtliche Anzahl von Frauen hat bereits Tage oder Wochen vor dem Auftreten von Leberfunktionsstörungen Juckreiz: Wenn der Juckreiz anhält, sollten die LFTs alle 1-2 Wochen gemessen werden.

Referenz:

1. Walker KF et al. Pharmakologische Interventionen zur Behandlung der intrahepatischen Cholestase in der Schwangerschaft. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Ausgabe 7. Art. Nr.: CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (April 2011). Leitlinie Nr. 43 - Geburtshilfliche Cholestase.